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Introducción a Solvencia II

ÍNDICE

I. INTRODUCCIÓN
II. PILAR I
III. PILAR II
IV. PILAR III


I. INTRODUCCIÓN
Solvencia II es una iniciativa que surgió en la Unión Europea para establecer un esquema común en la administración de riesgos de las compañías de seguros y reaseguros, a través de la definición del requerimiento de capital de solvencia, así como la instalación de procesos y procedimientos para identificar, medir y gestionar los niveles de riesgo asumidos.

Esta iniciativa ha sido aceptada internacionalmente, por lo que son varios los países que están realizando acciones para adoptarla dentro de sus marcos regulatorios, México es uno de ellos.

Es importante resaltar que uno de los principales objetivos de Solvencia II es el desarrollo y establecimiento de un sistema que permita medir los recursos necesarios, para garantizar la solvencia de una aseguradora en función de los riesgos asumidos por ésta. La solvencia de una entidad no debería estar basada únicamente en datos financieros, sino que deben considerarse otros aspectos, tales como su exposición al riesgo; tamaño; estrategias; políticas de protección en reaseguro, etc.

Este marco regulatorio es necesario porque las empresas financieras pueden sufrir quebrantos importantes derivados de una mala administración de riesgos.

A nivel internacional existen varios ejemplos como:

1994. Bankers Trust (mala práctica por $150 millones). El banco se vio envuelto en un juicio con un cliente que lo acusó de prácticas comerciales inapropiadas. Aunque llegó a un acuerdo con la otra parte, el banco sufrió un deterioro reputacional, que derivó en la venta de la institución a Deutsche Bank.

1995. Barings (operación no autorizada por $1,300 millones). Nick Leeson, un ejecutivo compró y vendió instrumentos derivados sin contar con facultades dentro del banco para hacerlo durante dos años, esto acumuló pérdidas no reportadas, que llevaron a la compañía hasta la quiebra.

1996. Sumitomo (operación no autorizada por $2,600 millones). La reputación del banco se vio seriamente afectada por un agente de cobro que a lo largo de más de tres años acumuló pérdidas no registradas.

1997. Natwest (error de modelo por $127 millones). Kyriacos Papouis un operador de swaptions, utilizó volatilidades equivocadas en un modelo para valorar un swap. Esto le llevó a sobreestimar el valor de los contratos y generó grandes pérdidas que no pudo ocultar.

2004. City Bank. Integró una reserva de 5,000 millones de dólares por posibles demandas judiciales al verse implicado en los casos de Enron y Wordcom.

2008. Lehman Brothers, cuarto banco de inversión en Estados Unidos, se declaró en bancarrota tras 158 años de actividad ante el fracaso de las negociaciones con las dos entidades que en un principio se perfilaban como posibles compradores. En 2007 se vio seriamente afectada por la crisis financiera provocada por los créditos subprime. Acumuló enormes pérdidas por títulos respaldados por las hipotecas a lo largo de 2008. En el segundo trimestre fiscal, Lehman informó pérdidas de 2,800 millones de dólares y se vio obligada a vender 6,000 millones de dólares en activos. En el primer semestre de 2008, Lehman había perdido el 73% de su valor en bolsa.

2008. La Reserva Federal de Estados Unidos rescató a la aseguradora American International Group Inc. con 85 mil millones de dólares, lo que evitó su quiebra y brindó un aliciente para los agitados mercados de todo el mundo. AIG estuvo a punto de declararse en quiebra si no conseguía suficiente dinero para cubrir sus obligaciones. El gran problema era que si la aseguradora quebraba, dejaría sin garantizar el recobro de los préstamos a las entidades a las que avala, los bancos comenzarían a sufrir la insolvencia de los prestatarios y de la aseguradora por lo que la solvencia de muchas compañías estaría en riesgo.

Con la instrumentación de Solvencia II se busca lograr que cada aseguradora conozca cómo está afrontando los distintos riesgos que asume, la capacidad de gestión de los mismos y la incidencia que tienen en las distintas líneas de negocio. Todo esto para determinar el importe de recursos propios que debe destinar para sus coberturas.

En ese sentido, lo que se busca es:

• Reducir el riesgo de que una compañía no sea capaz de hacer frente a sus obligaciones.
• Disminuir las pérdidas asumidas por los asegurados, en caso que una compañía no sea capaz de hacer frente completamente a todas sus obligaciones.
• Ofrecer un sistema de aviso preventivo que permita a los reguladores actuar inmediatamente, en caso de que el capital a mantener caiga por debajo de los niveles mínimos requeridos.
• Fomentar la confianza en la estabilidad financiera del sector asegurador.
• Mejorar la eficiencia en los mercados.
• Establecer requerimientos de capital más acordes con el perfil de riesgo específico de las instituciones.
• Establecer principios sin ser excesivamente normativos (otorgando más responsabilidad a las propias entidades).
• Un Gobierno Corporativo sólido.
• Una mejor Administración de Riesgos.
• Mayor transparencia y revelación de información a los participantes del mercado.
• Ser coherente con los desarrollos del mercado (especialmente en materia de contabilidad con la IASB 1 (Internacional Accounting Standards Board: Junta Internacional de Normas de Contabilidad, la cual es un organismo independiente del sector privado que desarrolla y aprueba las Normas Internacionales de Información Financiera (NIIF))).

Es evidente que con las bases mencionadas, se logrará mejorar la protección tanto de los asegurados como de los beneficiarios, así como la rentabilidad de las aseguradoras, y la transparencia de los aseguradores en sus comunicaciones públicas y privadas, para crear disciplina en el mercado y por tanto generar confianza.

La iniciativa de Solvencia II está diseñada sobre tres pilares de actuación: el primero consiste en implantar un proceso de análisis de las reservas, activos y pasivos necesarios para cubrir las obligaciones aceptadas en las pólizas, así como cuantificar los requerimientos de capital para enfrentar los riesgos asumidos; el segundo se ocupa de definir las reglas de supervisión, control interno y gobierno corporativo; y el tercero busca establecer las obligaciones de información que las aseguradoras deberán presentar al mercado.

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II. PILAR I
El Pilar I es de naturaleza cuantitativa y a manera de síntesis podemos decir que se ocupa de tres elementos:

• Determinación de Fondos Propios
• Valuación de Reservas
• Requerimientos de Capital

Determinación de Fondos Propios
El esquema de Solvencia II está basado en la valuación económica del riesgo y el capital de las aseguradoras, lo que llevará a las aseguradoras a aplicar principios económicos cuando calculen el capital obligatorio y sus fondos propios. Un enfoque de valuación económica significa que se deben usar valores consistentes con el mercado (market-consistent) para valorar los activos y pasivos en el balance de las compañías. La diferencia entre el Valor de Mercado de los Activos (VMA) y el Valor de Mercado de los Pasivos (VMP) dará como resultado los Fondos Propios, los cuales deben ser suficientes para cubrir el Requerimiento de Capital de Solvencia.

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Valuación de reservas
Al ser el pasivo más importante de una aseguradora, las reservas deben también valuarse a mercado. En general no existe un mercado cuyos instrumentos permitan replicar los flujos de estos pasivos, por lo que se considera que para efectos de Solvencia II, éstas deben ser valuadas como la suma del Mejor Estimador más el Margen de Riesgo.

El Mejor Estimador se define como el valor esperado de los flujos futuros del portafolio de riesgos, entendido como la media ponderada por probabilidad de dichos flujos, considerando el valor temporal del dinero con base en las curvas de tasas de interés libres de riesgo de mercado. Por su parte, el Margen de Riesgo representa el costo de asegurar que el capital requerido estará disponible para mantener las obligaciones de seguros para los años subsecuentes.

Por lo tanto, la suma de ambos elementos indicará el valor del portafolio de riesgos asegurados, dado que incluye los flujos de posibles ingresos y egresos asociados al negocio suscrito y el costo del capital necesario para continuar la operación del mismo hasta su extinción.

Requerimientos de capital
El Requerimiento de Capital de Solvencia busca garantizar que habrá recursos patrimoniales suficientes para hacer frente a los riesgos y responsabilidades asumidas, en función de las operaciones y los riesgos a los que esté expuesta la institución.

Ese requerimiento debe contemplar los siguientes riesgos:

1. Suscripción o Técnicos. Para las operaciones de Vida, Accidentes y Enfermedades y Daños.

• El riesgo de suscripción de los seguros de Vida reflejará el derivado de la suscripción atendiendo a los siniestros cubiertos y a los procesos operativos vinculados a su atención. Considerará cuando menos los subriesgos de mortalidad, longevidad, discapacidad, enfermedad, morbilidad, de gastos de administración, caducidad, conservación, rescate de pólizas y de eventos extremos en los seguros de Vida.

• El riesgo de suscripción de los seguros de Accidentes y Enfermedades mostrará el que se derive de la suscripción como consecuencia tanto de los siniestros cubiertos, como de los procesos operativos vinculados a su atención. Tomará en cuenta cuando menos los riesgos de primas y de reservas, de mortalidad, longevidad, discapacidad, enfermedad, morbilidad, de gastos de administración y riesgo de epidemia.

• El riesgo de suscripción de los seguros de Daños reflejará el que se derive de la suscripción como consecuencia tanto de los siniestros cubiertos, como de los procesos operativos vinculados a su atención. Considerará cuando menos los riesgos de primas y de reservas, así como de eventos extremos en los seguros de Daños.

2. El Riesgo de Mercado. Este reflejará la pérdida potencial por cambios en los factores de riesgo que influyan en el valor de los activos y pasivos de las Instituciones y Sociedades Mutualistas, tales como tasas de interés, tipos de cambio, índices de precios, entre otros.

3. El Riesgo de Descalce entre Activos y Pasivos. Mostrará la pérdida potencial derivada de la falta de correspondencia estructural entre los activos y los pasivos, por el hecho de que una posición no pueda ser cubierta mediante el establecimiento de una posición contraria equivalente. En este caso se tomará en cuenta cuando menos, la duración, moneda, tasa de interés, tipos de cambio, índices de precios, entre otros.

4. El Riesgo de Liquidez. Reflejará la pérdida potencial por la venta anticipada o forzosa de activos a descuentos inusuales para hacer frente a obligaciones, o bien, por el hecho de que una posición no pueda ser oportunamente enajenada o adquirida.

5. El Riesgo de Crédito. Mostrará la pérdida potencial derivada de la falta de pago, o deterioro de la solvencia de las contrapartes y los deudores en las operaciones que efectúen las Instituciones y Sociedades Mutualistas, incluyendo las garantías que les otorguen. Adicionalmente, el Riesgo de Crédito deberá considerar la pérdida potencial que se derive del incumplimiento de los contratos destinados a reducir el riesgo, tales como los contratos de reaseguro, de reafianzamiento, de bursatilización y de operaciones financieras derivadas, así como las cuentas por cobrar de intermediarios y otros riesgos de crédito que no puedan estimarse respecto del nivel de la tasa de interés libre de riesgo.

6. El Riesgo de Concentración. Hará notorio el incremento de las pérdidas potenciales asociado a una inadecuada diversificación de activos y pasivos, que se deriva de las exposiciones causadas por riesgos de crédito, de mercado, de suscripción, de liquidez, o por la combinación o interacción de varios de ellos, por contraparte, por tipo de activo, área de actividad económica o área geográfica.

7. El Riesgo Operativo. Reflejará la pérdida potencial por deficiencias o fallas en los procesos operativos, en la tecnología de información, en los recursos humanos o cualquier otro evento externo adverso relacionado con la operación de las Instituciones y Sociedades Mutualistas.

Para calcular el Requerimiento de Capital de Solvencia se deben considerar:

• Continuidad de la suscripción de riesgos.
• Que todos los riesgos y responsabilidades sean considerados y analizados en el horizonte de tiempo que corresponda a su naturaleza y características.
• Pérdidas imprevistas en función de los riesgos y responsabilidades con un nivel de confianza de 99.5 por ciento.
• Períodos de recurrencias apropiados a las características de los riesgos catastróficos.
• La diversificación entre los riesgos.

Una vez que se cuenta con la determinación del “Requerimiento de Capital de Solvencia y los Fondos Propios” se debe calcular el “Índice de Solvencia”, el cual no puede ser menor a 1, porque representaría una insuficiencia de capital para cubrir los requerimientos de la misma.

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Para determinar los elementos ya descritos, las compañías pueden optar por usar un modelo estándar (generalmente propuesto por las autoridades y/o por asociaciones de seguros) o buscar un modelo interno.

El Estudio de Impacto Cuantitativo (QIS por sus siglas en inglés) plantea un modelo estándar para cuantificar el requerimiento de capital para los riesgos ya detallados en este documento, para valuar las reservas y determinar los fondos propios de las compañías de seguros.

En Europa se han realizado cuatro de estos estudios, actualmente se encuentra en desarrollo el quinto de ellos, a través de los cuales se han mejorado los modelos para valuar los diferentes riesgos considerados, lo que ha dado como resultado requerimientos de capital más precisos.

En la Unión Europea las empresas aseguradoras en esa región han avanzado en los siguientes aspectos:

• Un análisis de brecha entre la estructura y funciones actuales de sus órganos de gobierno corporativo y los necesarios para Solvencia II.
• El desarrollo de los elementos del modelo estándar o modelo propio.
• El diseño e integración de las estructuras de información necesarias para la operación de Solvencia II.


III. PILAR II
El Pilar II pretende la promoción de estándares mejorados y consistentes de gestión de riesgos. Estos requerimientos tendrán un gran efecto en las diversas actividades o aspectos de gestión de las instituciones. Los aspectos clave afectados drásticamente son los siguientes:

• Sistema de gestión y seguimiento del riesgo.
• Estrategia y apetito al riesgo.
• Autoevaluación del Riesgo y la Solvencia (ORSA por sus siglas en inglés).
• Función de control interno.
• Papel relevante de la función actuarial.
• El uso de la externalización (outsourcing)

La mayoría de los expertos consideran que cumplir con los requerimientos del Pilar II, será un reto mucho mayor para las aseguradoras que el contar con un modelo para la determinación de los requerimientos de capital.

Sistema de gestión y seguimiento del riesgo
Un sistema de administración de riesgos efectivo y un gobierno corporativo sólido en todos los niveles de la compañía constituyen las piedras angulares de un sistema de solvencia sólido. Mientras que resulta fundamental que las compañías efectúen cálculos de capital lo más ajustados a los riesgos reales a los que están expuestos, las decisiones de la alta dirección y la calidad de los grupos de control son potencialmente cruciales para asegurar la salud financiera a largo plazo de las instituciones. Un sistema de administración de riesgos efectivo y un gobierno corporativo sólido en todos los niveles de la compañía constituyen las piedras angulares de un sistema de solvencia sólido. Mientras que resulta fundamental que las compañías efectúen cálculos de capital lo más ajustados a los riesgos reales a los que están expuestos, las decisiones de la alta dirección y la calidad de los grupos de control son potencialmente cruciales para asegurar la salud financiera a largo plazo de las instituciones.

Las debilidades que pudiera padecer una compañía en estas áreas, la haría susceptible de sufrir problemas financieros en caso de presentarse eventos externos negativos.

En este sentido, Solvencia II exige a las compañías que definan de manera documentada las políticas, procesos y procedimientos de medición y seguimiento del riesgo, para ser empleados en la formulación/actualización del plan de negocio de la empresa.
Asimismo, se debe dar una adecuada periodicidad a la actualización de la información reportada a la alta dirección.

Estrategia y apetito al riesgo
Un aspecto de suma importancia consiste en disponer de un sistema eficaz de administración de riesgos, que comprenda estrategias y la aprobación de los límites y tolerancia a los mismos.

Solvencia II requiere, en tales casos, que la directiva de la empresa se involucre en el diseño de la estrategia de gestión de riesgos. Deben existir políticas y procedimientos documentados de seguimiento que reporten a la alta dirección los niveles de riesgos asumidos, así como el apetito por ellos, mismo que debe integrarse en el proceso de la toma de decisiones.

Autoevaluación del Riesgo y la Solvencia (ORSA)
Las compañías de seguros y reaseguros deben llevar a cabo una autoevaluación de los riesgos del negocio y el nivel de solvencia para mitigarlos. Una función de riesgos robusta asistirá a la compañía para llevar a cabo este proceso de autoevaluación de capital, que vincula la visión de la compañía sobre sus riesgos y sus necesidades de solvencia.

Esta evaluación interna de los riesgos y de la solvencia es un proceso de valoración interno que trata de asegurar que la directiva lleve a cabo una revisión de su perfil de riesgo y los niveles de capital de solvencia que sustente. Por lo tanto, esta evaluación debe reflejar el apetito al riesgo específico que podría llevar a las compañías a buscar niveles de confianza más altos -o en su caso mayores horizontes temporales- a los que Solvencia está establecido (99.5 por ciento).

Solvencia II exige, en este contexto, que las compañías cuenten con procesos y procedimientos para determinar los riesgos asumidos y argumentar los métodos usados en dicha evaluación. Es importante que este proceso de autoevaluación de capital se realice bajo una perspectiva de largo plazo, anticipando posibles evoluciones de los riesgos y el plan estratégico del negocio. La periodicidad del análisis debe estar en función de los cambios materiales en los riesgos expuestos por la entidad.

Función del control interno
El control interno ha sido una pieza clave dentro del sector asegurador desde hace mucho tiempo. Solvencia II valora de sobre manera el hecho de que las compañías de seguros y reaseguros dispongan de un sistema eficaz de control interno, que cuente con procedimientos administrativos y contables.

Este sistema debe establecer y contener mecanismos adecuados de información a todos los niveles de la empresa. La alta dirección será la encargada de aprobar las políticas que describa el marco instaurado. También requiere de validación periódica por parte del área de Auditoría Interna. Adicionalmente el órgano de administración, dirección y supervisión deberá asesorar en la verificación de los requisitos marcados por la directiva relacionados con el control interno. Como punto adicional, la auditoría externa será usada como medio para evaluar la adecuación de los procesos de gestión de riesgo contemplados.

Papel relevante de la función actuarial
Solvencia II requiere que la función actuarial se encargue de la valoración de las reservas técnicas (metodologías y calidad de los datos) y de la comunicación directa con la dirección acerca de estos puntos. Por tanto debe hacerse cargo del contacto y pronunciamiento ante el órgano de administración y dirección sobre las políticas de suscripción, técnicas de mitigación y riesgos asumidos.

Es también responsable del desarrollo del modelo para el requerimiento de capital de solvencia. De esta forma se genera una vinculación continua entre las funciones de riesgos y actuaría, influyendo sobre la definición del plan estratégico de negocio.

El uso de la externalización (outsourcing)
La externalización (outsourcing) de actividades se contempla dentro del Solvencia II, siempre y cuando las compañías de seguros y reaseguros respondan plenamente al cumplimiento de todas las obligaciones que conlleva traspasar el negocio fuera del alcance directo.

Todas aquellas funciones o actividades operativas críticas e importantes, no podrán realizarse fuera de la compañía cuando sean contrarias a la calidad y cumplimiento de los procesos establecidos dentro de la misma o que menoscaben la capacidad supervisora del regulador.

Por lo anterior resulta necesario enviar información continua y oportuna al regulador en caso de recurrir a la contratación de externos para las funciones antes mencionadas.

Finalmente las entidades deben asegurar que el servicio ofrecido a través de estas actividades, no afecta negativamente a los clientes de seguros.

IV. PILAR III
El Pilar III busca la transparencia a través de la publicación de información periódica sobre la situación financiera y de solvencia de la compañía. Supone establecer una disciplina de mercado para todas las instituciones de seguros y reaseguros, cuyo objetivo último es el apoyo para obtener metas regulatorias. Éste de un elemento muy importante dentro de Solvencia II y las compañías deben prepararse para publicar la información en base a la periodicidad y detalle establecido por el regulador.

La gestión de la transparencia y el reporte de riesgos al mercado configuran un aspecto que las entidades deben analizar con un enfoque amplio, ya que su éxito se basa en gran medida en el grado en que se integren internamente los diferentes elementos que conforman la gestión de riesgos.

En este sentido la implicación de los nuevos procesos de reporte de información comprenden tanto a la alta dirección, como a todos los niveles operativos de las compañías.

Por un lado, desde un nivel superior la coordinación de tres elementos claves (estrategia, cultura y valores) puede provocar que se amplíe la idea de transparencia a lo largo de la firma, y por el otro esta extensión se hará operativa en el resto de niveles a través del desarrollo de reporte y control tanto interno como externo.

La revelación de información prudencial de riesgos al mercado tiene como objetivo presentarle periódicamente a la directiva, una serie de datos cuantitativos (importes de riesgo) y cualitativos (políticas, procedimientos) que muestren la situación objetiva de la institución en lo que respecta a la gestión de riesgos.

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El diagrama siguiente ofrece un detalle sobre las características de la información que debe ser revelada al mercado, para el cumplimiento del Pilar III.

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FÓRMULA GENERAL DE SOLVENCIA II

El cálculo del Requerimiento de Capital de Solvencia (RCS) se divide en dos módulos:

• El Requerimiento de Capital de Solvencia Básico (RCSB).
• El Requerimiento de Capital de Solvencia por Riesgo Operativo

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Dentro del Requerimiento Básico de Solvencia se incluyen los riesgos técnicos, el de mercado y el de contraparte.

Los riesgos técnicos se dividen en los de suscripción de Vida y No Vida, incluyendo Accidentes, Gastos Médicos y Salud.

Los siguientes cuadros muestran los subriesgos a considerar dentro de los riesgos de suscripción.

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Los Seguros de Salud y las Coberturas Adicionales pueden, dependiendo de sus características, ser tratados usando técnicas similares a las de Vida a largo plazo o a las de No Vida a corto plazo, en cuyo caso podrían considerar otros subriesgos, tales como longevidad e incluso pandemias.

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En el modelo empleado para el QIS 4, una vez calculados los requerimientos de capital, éstos se agregan usando la matriz de correlación de riesgos, a través de la fórmula siguiente:

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La matriz de correlación planteada en QIS 4, para agregación de riesgos es:

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 Existen múltiples críticas sobre el uso de esta matriz de correlación, algunas evidentemente de naturaleza técnica y otras debido a su forma de construcción, la cual se basa en el “juicio experto” y tres niveles de correlación (0.25=bajo, 0.5 medio, 0.75=alto). No obstante, debe tenerse en cuenta que su uso se limita al modelo estándar de requerimiento de capital de solvencia y que para fines de modelos internos, puede emplearse otras técnicas para reconocer la diversificación de los riesgos.

Fuente:
-Informe del Comité de Solvencia II de AMIS (Asociación Mexicana de Instituciones de Seguros).

El proceso asegurador

Les comparto a continuación una breve explicación sobre el proceso asegurador. El fin es tener una idea global de dicho proceso que facilite la comprensión del mismo.

ÍNDICE

1.- Planteamiento.
2.- Modelo General que describe el proceso.
3.- Fórmula básica del modelo.
4.- Aplicaciones.


1.- Planteamiento.
El negocio asegurador se caracteriza por la variable aleatoria siniestralidad ampliamente estudiada en la Teoría de Riesgo Clásica cuyos dos objetivos fundamentales son estudiar la distribución de la siniestralidad a partir de las variables básicas (número de siniestros y la cuantía de un siniestro) y la estabilidad del negocio asegurador, analizando el efecto que las fluctuaciones de la siniestralidad producen en el mismo y las medidas para evitar que estas conduzcan a la empresa a la “ruina”.

La Teoría del Riesgo Clásica proporciona el marco científicamente aceptado para el planteamiento y resolución de los principales problemas que presenta la actividad de la empresa aseguradora. Es claro, que la incertidumbre es una de las características que definen la actividad aseguradora, por lo que la teoría del riesgo colectivo se encarga de variables aleatorias que afectan a dicha actividad, analizando las fluctuaciones de las mismas y su influencia en el resultado del negocio asegurador.

Sin embargo, la fluctuación aleatoria de la siniestralidad, riesgo característico de la empresa aseguradora, no es el único factor que puede comprometer la solvencia de la empresa de seguros.

El margen de solvencia es el conjunto de capitales libres cuya finalidad es hacer frente a los riesgos de explotación en general. Considerando esto, la Teoría del Riesgo Clásica no resulta suficiente para hacer un estudio adecuado y completo del mismo.

Así, cuando se pasa del negocio de seguros en sentido estricto (cobro de primas recargadas-pago de siniestros) a considerar la empresa aseguradora en su globalidad es preciso dar entrada al resto de las actividades que se realizan en su seno, así como las diversas circunstancias que determinan el entorno en el que actúa.

Podría hablarse de la Teoría del Riesgo en sentido amplio como aquella que se ocupa del estudio de las fluctuaciones aleatorias de los resultados de la empresa de seguros. Aquí ha de entenderse resultado como el debido al conjunto de actividades y no sólo la puramente aseguradora. Estos modelos han de contener, además de la siniestralidad, un mayor número de variables, lo que dificulta la obtención de resultados analíticos. Para un estudio realista del margen de solvencia en la vertiente de la propuesta de cuantía mínima para el mismo son precisamente estos modelos los adecuados, a nuestro entender.

Cabe destacar que en las dos últimas décadas han aparecido en la literatura actuarial un considerable número de trabajos en relación con este tipo de modelos: los trabajos iniciales de Pentikäinen (1975, 1976, 1978, 1980) que dieron paso al excelente trabajo de Pentikäinen y Rantala (1982) considerado el primer exponente de aplicación a la realidad (establecimiento de instrumentos y normas relativas al control de la solvencia en Finlandia) de esta Teoría del Riesgo ampliada. Asimismo hemos de hacer referencia a los trabajos del General Insurance Study Group (GSIC) Británico, que trató de aplicar los resultados del grupo finlandés al mercado asegurador del Reino Unido.

2.- Modelo General que describe el proceso.
Se describe de forma general el denominado modelo estocástico de la empresa aseguradora estudiando los posibles resultados que de él pueden derivarse principalmente para el análisis de la solvencia. Éste tiene como finalidad estudiar el comportamiento de un asegurador en diversas circunstancias y ha de servir tanto para un mejor conocimiento teórico y general del funcionamiento del negocio asegurador como para su aplicación a una empresa concreta una vez conocidos los datos relevantes de la misma.

En el gráfico 1, tomado del trabajo presentado al Congreso de Actuarios por los miembros del Finnish Insurance Modeling Group: Pentikäinen et al (1988), nos ilustra sobre las distintas variables (tanto de la propia empresa como de su entorno) y sus interrelaciones a considerar para construcción del modelo.

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La incertidumbre, además, está relacionada con la reserva para siniestros pendientes y otras reservas también reflejadas en los resultados, así como los gastos inciertos y otros riesgos diversos. Por tanto, el proceso de simulación es crucial para estudiar a largo plazo el comportamiento dinámico del asegurador, imitando mediante este proceso las reacciones de la dirección, tanto para desarrollos favorables como adversos.

Nuevos caminos para la construcción del modelo y, más generalmente, para la Teoría del Riesgo se abrieron cuando la estocasticidad de los valores de los activos fue incorporada en sus consideraciones. Un trabajo pionero fue el presentado por Wilkie en 1986 que presenta un modelo para las clases de activos más importantes. Posteriormente, numerosos autores han propuesto variantes a este modelo.

Los modelos pueden ser utilizados para facilitar muchas clases de soluciones prácticas en los casos donde el resultado y la evaluación de las incertidumbres sean marcadamente complicados. Normalmente, el problema está restringido a un hecho concreto. Si los objetivos de los modelos son más ambiciosos proporcionan una visión global del comportamiento de una compañía cuando varían las circunstancias. El modelo asegurador puede ser construido para responder a una compañía real o puede ser un asegurador hipotético. Este último puede utilizarse para una investigación general de las capacidades de los aseguradores. Estas mismas investigaciones pueden ser aplicadas para los requisitos de solvencia impuestos por los reguladores.

Todos los reguladores tienen normalmente sistemas contables y de planificación empresarial. Usualmente ellos operan sobre unas bases determinadas. Probablemente, se podría utilizar un procedimiento apropiado para incorporar módulos estocásticos uno a uno.

3.- Fórmula básica del modelo.
La posición financiera de una asegurador puede ser descrita por su margen de solvencia U(t) que es el exceso de activos A(t) sobre las obligaciones L(t), de forma que: U(t) = A(t) – L(t), donde t es el año contable. El flujo de ingresos y gastos se calcula de acuerdo a la fórmula:

U(t) = U(t-1) + B(t) + J(t) – X(t) – E(t) – R(t) – D(t) (1)
donde:
B(t) : Ingresos por primas
J(t) : Rendimiento de las inversiones
X(t) : Siniestralidad
E(t) : Gastos
R(t) : Coste neto de reaseguro
D(t) : Dividendos

Denotando los ingresos por primas netas de gastos y netas de reaseguro por P(t), la ecuación anterior se reduce a la forma:

U(t) = U(t-1) + P(t) + J(t) – X(t) – D(t) (14)

En muchas ocasiones es conveniente trabajar con magnitudes absolutas como U(t) en lugar de relativas como el ratio:

u(t) = U(t) / P(t)

e igualmente el resto de las variables.

El siguiente paso en la explotación de este tipo de modelos consiste en “llenar de contenido” cada una de sus variables. Este es un punto importante ya que el resultado del mismo va a determinar las técnicas que es posible emplear para la obtención de resultados.

Así, en la medida en que caractericemos aleatoriamente algunas de las mismas (o simplemente se encuentren definidas por fórmulas complejas o bien existan múltiples relaciones entre las mismas) mayor dificultad existirán en obtener resultados analíticos y habrá que recurrir a técnicas como la simulación. Si el resultado del estudio a realizar se refiere a un asegurador particular las características de las citadas variables han de derivarse de la actuación concreta del mismo: ramos en que opera, su peso en la cartera total, política de liquidación de siniestros, composición de la cartera de inversiones, etc.

En el caso de un estudio general lo habitual es utilizar un “asegurador medio o estándar” intentando tomar las características generales del sector asegurador.

En orden a la aplicación de este tipo de modelos para el estudio del margen de solvencia, o más en concreto para la determinación de valores mínimos para éste, se trata de:
a. En el mejor de los casos, obtener la distribución de probabilidad del margen de solvencia y del ratio de solvencia para los distintos períodos del horizonte temporal fijado. Ya que en todo caso ha de depender de la distribución de la siniestralidad total, con el conocimiento de sus principales momentos puede bastar si es aplicable alguna aproximación (normal, NP). Fijada una probabilidad de ruina puede obtenerse el valor mínimo del margen de solvencia buscado. Esta es tarea difícil, e incluso imposible, cuando el modelo se complica por la introducción de más variables aleatorias.

b. Si lo anterior no es posible, podemos al menos obtener cierto conocimiento respecto a la evolución del margen de solvencia recurriendo a la simulación del modelo probando con distintos valores de la variables de decisión del modelo y de las que representan las circunstancias del entorno, llegando a poder estimar la probabilidad de ruina para cada conjunto de ellos.

4.- Aplicaciones.
A continuación se referencian algunas de las posibles formas en que se pueden considerar las distintas variables del modelo sin profundizar en exceso.

a).- Siniestralidad total: X(t).
La siniestralidad sigue siendo considerada la variable característica del negocio de seguros. Si se pretende su aplicación a las verdaderas circunstancias de la realidad de la empresa aseguradora su tratamiento ha de ser más amplio que el considerado en la Teoría del Riesgo Clásica.

Así, aunque se continúe en el marco de las distribuciones compuestas y en el caso del número de siniestros del modelo de Poisson ya no es suficiente con dar entrada a las posibles variaciones de corto plazo en las probabilidades básicas (lo que nos lleva a la distribución de Poisson ponderada) sino que, al ser habitualmente el horizonte temporal objeto de estudio medio y largo plazo es preciso dar entrada a variaciones de largo plazo en las citadas probabilidades producidas por el ciclo económico y tendencias de diversa naturaleza en las mismas. Es importante, asimismo, considerar el crecimiento de la cartera y la inflación en las cuantías de los siniestros.

Por otra parte, la lógica división de la cartera de la empresa aseguradora en ramos y modalidades tiene como consecuencia que la información disponible provenga inicialmente de las mismas. Es preciso integrar las características de la siniestralidad de las mismas para obtener la de la cartera total. La solución a este problema puede ser compleja de obtener si, como sucede en muchas ocasiones, no es posible aceptar la hipótesis de independencia de las siniestralidades.

Finalmente, un hecho a considerar en el estudio de la siniestralidad, que puede tener gran influencia en su fluctuación, es que los siniestros no se pagan en el momento de producirse y, en algunos ramos, el proceso de liquidación puede ser largo y afectado por circunstancias de difícil control por parte de la empresa aseguradora (sentencias de los tribunales de justicia, inflación, … ).

Estudiar cómo el denominado “run-off risk”, es decir, la variabilidad de la siniestralidad debida al citado hecho, puede considerarse como la diferencia entre el valor de la provisión para siniestros pendientes estimada y la siniestralidad real, es importante y, por tanto, debe ser introducido en el modelo. Ciertamente, las causas de error son de dos tipos: el error en la propia estimación de la cuantía de cada siniestro y, en su caso, el error respecto a las previsiones de rentabilidad de los activos en que se invierten las cantidades provisionadas.

En esta línea cabe citar el artículo pionero de Pentikäinen y Rantala (1986) y la incorporación a un modelo global realizado en el libro de Pentikäinen et al (1988), así como la importancia que siempre el British Solvency Working Party ha dado a este riesgo en sus estudios.

b).- Ingresos por primas: B(t).
Para un horizonte a medio y largo plazo es importante poder anticipar la evolución del volumen de primas. En la realidad el precio de un seguro no sólo depende de la experiencia de siniestralidad sino también de otro tipo de factores como son la estructura comercial de la empresa, previsiones respecto a la rentabilidad de sus inversiones, cuantía de capitales libres, así como la situación del mercado de seguros.

Siguiendo a Daykin, Pentikäinen y Pesonen (1990) puede considerarse la tarifa de primas como un problema de decisión que obedece a la expresión:

B = h (x , u , i , m , e)

donde:

x : representa la experiencia de la siniestralidad
u : la solidez financiera de la empresa medida por el margen de solvencia o ratio
de solvencia
i : la rentabilidad de las inversiones
m : el mercado y la estrategia del asegurador.

Las posibilidades de concreción varían ampliamente. Así el caso más simple implica la consideración de un crecimiento de primas, a partir de un nivel inicial, debido únicamente al efecto de la inflación y al crecimiento de la cartera, es decir:

B (t + s) = B(t) · r(t , t +s)

donde B representa el volumen de primas y r(t , t +s) el factor de crecimiento de las mismas debido a la inflación y al crecimiento de la cartera en el intervalo (t , t +s).

Pudiendo llegar a incluirse algún elemento de control que dependa de la evolución de diversos indicadores. Por ejemplo, puede hacerse que el nivel de primas varíe en función de la desviación del ratio de solvencia respecto a un valor ideal, u0, del mismo.

P(t) = P (0) + a (u0– u(t-2)) (con 0 <=a <=1)

c).- Rentabilidad de las inversiones: J(t).
La empresa aseguradora posee fundamentalmente dos fuentes de ingresos por inversiones, aquellos derivados de las inversiones propiamente dichas y los que proceden de la variación de los activos financieros.

La comprensión y, por tanto, la modelización de este aspecto de la actividad de la empresa aseguradora no es tarea fácil debido a que su resultado es fruto de diversos factores de difícil predicción. De esta forma, el ciclo económico (que tiene gran influencia en la siniestralidad e ingresos por primas) tiene gran relación con los rendimientos por inversiones. Pensemos en que es habitual un incremento en el valor de las acciones e inmuebles, por ejemplo, en épocas de auge económico; el incremento en los tipos de interés hará que disminuya su valor a la vez que incrementará la cuantía de los intereses recibidos en general.

Siendo evidente la relación directa que la rentabilidad de las inversiones posee sobre la solvencia de la empresa aseguradora, existe otra importante relación, quizás indirecta, también importante a señalar: los denominados períodos de “soft market” y ”hard market”. En períodos de elevada rentabilidad de inversiones puede producirse, por razones de competencia e incremento de la cuota de mercado, una disminución de las primas que se compensa con elevados rendimientos de las inversiones, pero un brusco descenso en los citados rendimientos unido a la dificultad de una readaptación de las primas a la nueva situación puede tener graves consecuencias sobre la solvencia de la empresa.

En la literatura actuarial encontramos distintas formas de introducir los rendimientos de las inversiones en el modelo que varían desde la rentabilidad fija en cada período para todos los activos invertidos hasta, en modelos más elaborados que intentan reflejar con mayor fidelidad la realidad de la actividad inversora (como el conocido “modelo de Wilkie” caracterizado por una mayor discriminación entre distintos tipos de activos y porque su evolución depende fundamentalmente de la inflación), la representación del resto de factores que influyen en la misma dentro de una variable aleatoria.

d).- Los activos.
Incluyen bonos, acciones y otros activos propiedad de la empresa en proporciones β1, β2 y β3 de forma que Σβ= 1. Los β son los parámetros de decisión de la empresa. Estos activos pueden seguir reinvirtiéndose a lo largo del proceso.

e).- Los dividendos.
Son calculados como un porcentaje cierto del beneficio de la compañía cuando este es positivo.

f).- La inflación.
Generada por una serie autorregresiva de grado 1, resultando un flujo cíclico irregular con un nivel medio dado. Los diferentes ramos tienen diferentes tasas de inflación y, por tanto, se calcula en base a la inflación general.

La inflación afecta, en primer lugar, a la cuantía a pagar por siniestros pendientes ya que la cuantía de estos (en muchas ocasiones) se incrementa fuertemente debido a la demora en el pago. En concreto, la inflación de los costes de los siniestros se debería tener en cuenta a la hora de calcular las primas. El asegurador puede basarse en la experiencia de años anteriores para calcular la inflación de los siniestros futuros. En cualquier caso, a menos que se tome la inflación real, las primas podrían calcularse de forma inapropiada, lo cual puede tener serias consecuencias para la viabilidad del asegurador hasta el punto de que unas primas inadecuadas pueden poner pronto en peligro la solvencia si su inadecuación no se reconoce rápidamente.

g).- El mercado.
La oferta disponible en el mercado también tiene un importante impacto en el negocio asegurador ya que ésta influye en los precios, especialmente en algunos ramos de seguro como el reaseguro y las líneas comerciales. La oferta excesiva tiene una tendencia a empujar hacia abajo las primas y, contrariamente, la carencia de oferta fuerza a subir los precios.

AUTORAS:
Eva Mª del Pozo García, Irene Albarrán Lozano. Profesoras Doctoras del Departamento de Economía Financiera y Actuarial .Facultad de C.C. Económicas y Empresariales. U.C.M.

Margen de solvencia

Este post tiene el propósito de presentar criterios generales respecto al establecimiento y determinación del Margen de solvencia en las Instituciones aseguradoras.

ÍNDICE

I. INTRODUCCIÓN
II. DEFINICIONES GENERALES
1. Requerimiento Mínimo de Capital (RMC)
2. Cobertura del Requerimiento Mínimo de Capital (CRMC)
3. Margen de solvencia
III. CLASIFICACIÓN DE RIESGOS
1. Riesgos técnicos.
2. Riesgos de Inversión.
3. Riesgos no técnicos.
IV. REQUERIMIENTOS DE CAPITAL
1. Modelos de capitalización
2. Criterio general para el Requerimiento Mínimo de Capital
2.1 Requerimiento para los seguros de no vida:
2.2 Requerimiento para los seguros de vida:
2.3 Requerimiento para los riesgos de inversión:
V. COBERTURA DEL REQUERIMIENTO MÍNIMO DE CAPITAL
1. Cobertura con requisitos sobre el capital:
2. Cobertura con requisitos sobre el activo
3. Criterio general para la cobertura


I. INTRODUCCIÓN
Dentro de los instrumentos legales de salvaguardia de la solvencia de las empresas de seguro, junto a otros tales como las reservas técnicas, el control de activos e inversiones, de tarifas y bases técnicas, etc., aparece con fuerza propia el denominado capital regulatorio, conocido en el sector asegurador con el nombre de margen de solvencia.

Este elemento, complementario del capital económico, se refiere a los fondos mínimos que permiten a la entidad dar estabilidad a su actividad aseguradora.

La solvencia, de manera general, se refiere a la capacidad financiera de una empresa para hacer frente a sus obligaciones en tiempo y forma y puede conceptuarse como la suficiencia de los activos sobre los pasivos consumidos.

Es tradicional en el mundo académico aproximarse al concepto de solvencia distinguiendo entre estos dos conceptos: solvencia estática y solvencia dinámica.

Se entiende por solvencia estática a la capacidad del asegurador para hacer frente a los compromisos adquiridos como consecuencia de su actividad aseguradora y se plasma a través de las reservas o provisiones técnicas.

Por el contrario, con la solvencia dinámica se pretende expresar la capacidad del asegurador para cumplir los compromisos que pudieran aparecer como consecuencia de su actividad futura.

La solvencia estática contempla la capacidad del asegurador en un momento dado para hacer frente a las indemnizaciones, contraprestaciones de las primas cobradas. Dicho precio representa el valor medio de la siniestralidad, y en tanto no se aparte de dicho valor medio, el asegurador, prescindiendo de otras circunstancias como pudieran ser los gastos de administración o la política de reaseguro, debe contar, en principio, con disponibilidades suficientes para hacer frente a la siniestralidad. Sin embargo, el importe de la siniestralidad puede experimentar fluctuaciones alrededor de su valor medio, que debe coincidir con la prima de riesgo, y por ello surge el segundo aspecto, el dinámico.

Efectivamente, la suficiencia de las primas para hacer frente a la siniestralidad es objeto de estudio de la llamada Teoría del Riesgo; supone que la prima de riesgo representa el valor medio de la siniestralidad y ésta es la previsión que en la práctica debe controlarse, ya que si las primas son insuficientes se produciría un endeudamiento progresivo. Aún suponiendo que las primas estén bien calculadas y sean suficientes, la siniestralidad real es contingente y variable dado su carácter aleatorio, pero debiendo oscilar siempre alrededor de su valor medio. Este riesgo de fluctuación justifica la necesidad de exigir al empresario de seguros una solvencia adicional a las reservas técnicas.


II. DEFINICIONES GENERALES

1. Requerimiento Mínimo de Capital (RMC)
Debido a la naturaleza de los riesgos, en una institución de seguros no es posible predecir totalmente la experiencia en siniestralidad, aún con el empleo adecuado y eficiente de técnicas actuariales y estadísticas. No obstante, aunque una prima de riesgo sea calculada con los parámetros más conservadores, ésta puede ser insuficiente debido a las desviaciones sobre los valores esperados.

Para absorber las posibles desviaciones, las autoridades en el mundo han establecido la necesidad de requerir a las aseguradoras una determinada cantidad de recursos adicionales, lo que constituye el “Requerimiento Mínimo de Capital”, referido también como Capital o Fondo Mínimo de Garantía.

En este contexto, se puede definir al RMC como el nivel o monto mínimo de recursos patrimoniales que las aseguradoras deben mantener para responder a las variaciones adversas por lo que respecta a la totalidad de sus obligaciones y responsabilidades asumidas.

2. Cobertura del Requerimiento Mínimo de Capital (CRMC)
Se refiere a la cantidad de recursos patrimoniales con los que la aseguradora realmente cuenta para cubrir el requerimiento mínimo de capital. Si la autoridad supervisora enfoca el análisis de esta cobertura a través de los conceptos de capital, generalmente se le denomina “capital o fondo de garantí”. Por otra parte, en caso de que la autoridad supervise la cobertura a través de los activos que respaldan al requerimiento, se refiere como “activos afectos al requerimiento mínimo de capital”.

3. Margen de solvencia
Cuando una aseguradora cuenta con un nivel de recursos (CRMC) por lo menos mayor al nivel mínimo requerido (RMC) se considera que mantiene un margen de solvencia. Si los recursos caen por debajo del nivel requerido de capital la autoridad supervisora podrá contar con el tiempo suficiente para determinar las medidas necesarias que recuperen la estabilidad de la situación financiera de la institución.

III. CLASIFICACIÓN DE RIESGOS
Existen diversas clasificaciones de los riesgos a los que generalmente se encuentran expuestas las aseguradoras. A continuación se indica la clasificación establecida por la Unión Europea, en donde los riesgos se dividen en tres grandes rubros:

• Riesgos técnicos
• Riesgos de inversión
• Riesgos no técnicos

Esta clasificación puede presentar algunos traslapes, ya que ciertos riesgos no pueden ser considerados como independientes. La siguiente tabla muestra los riesgos individuales que conformen a los tres rubros anteriores:

imagen-1

A continuación el listado de los distintos tipos de riesgos:

1. Riesgos técnicos.
Riesgo de desviación: Se refiere a las desviaciones estadísticas de los riesgos, tales como cambios en la mortalidad, morbilidad, mejoras en la esperanza de vida, criminalidad, incremento de precios y salarios, caída de tasas de interés, etc.
Riesgo de prima insuficiente: Representa el riesgo de que las primas cobradas resulten ser muy bajas. Este tipo de riesgo puede presentar traslapes, ya que puede clasificarse como riesgo de desviación cuando la prima es insuficiente a pesar de haber realizado una valuación cuidadosa y responsable con toda la información disponible.
Riesgo de valuación de reservas técnicas: Se presenta cuando existe una incorrecta valuación de los riesgos, y por lo tanto las reservas técnicas son insuficientes para cubrir las obligaciones derivadas de los contratos de seguros.
Riesgo de reaseguro: Es el riesgo de quiebra o insolvencia de los reaseguradores y la mala calidad de los mismos. También puede clasificarse dentro de los no técnicos.
Riesgo de los gastos de operación: Se refiere al riesgo de que los gastos de operación incluidos en la prima de tarifa sea insuficiente para cubrirlos en el futuro.
Riesgo de acumulación o catastrófico: Se trata del riesgo existente de la acumulación de siniestros causados por un solo evento (terremoto, tormenta, etc.).
Riesgo de liquidación: Se refiere al riesgo de que los fondos o capital existente de la aseguradora no sean suficientes para cumplir con todas sus obligaciones, en cuyo caso debería salir del negocio y terminar los contratos existentes de seguros.

2. Riesgos de Inversión.
Riesgo de depreciación: Es el riesgo de la pérdida de valor de una inversión debido a cambios en los mercados de capitales, en el tipo de cambio e incumplimiento derivado de la quiebra de los acreedores.
Riesgo de liquidez: Se refiere al riesgo de que las inversiones no puedan liquidarse en el momento adecuado, causando que la aseguradora sea incapaz de cumplir con el vencimiento de sus obligaciones financieras.
Riesgo de descalce o reinversión: Se presenta cuando los activos de una institución de seguros, en términos del plazo y tasa de interés, no cubren en los mismos términos a las reservas técnicas.
Riesgo de mercado: Es el riesgo que corre la situación financiera de una aseguradora como resultado de movimientos adversos en los precios de mercado de los valores de los activos que componen el portafolio de una aseguradora, independientemente de la naturaleza de sus pasivos.
Riesgo de crédito: Se presenta cuando la contraparte de una operación financiera no cumple con la obligación que tiene con la aseguradora.
Riesgo de valuación de inversiones: Se refiere al riesgo de que una inversión sea valuada de manera incorrecta.
Riesgo relacionado con el uso de instrumentos financieros derivados: El uso de derivados también se encuentra sujeto a los riesgos de mercado, crédito y liquidez.

3. Riesgos no técnicos.
Riesgo de gestión: Se refiere a los riesgos a los que una aseguradora se encuentra expuesta por la calidad, competencia e intenciones de sus administradores.
Riesgo relacionado con las garantías a favor de terceros: Se trata del riesgo de que la capacidad económica de una aseguradora se vea afectada en caso de que no puedan liquidarse las garantías aportadas por terceros.
Riesgo de cuentas a cargo de terceros: Es el riesgo de que terceras partes externas a la institución de seguros no cumplan sus obligaciones, ya sea bajo el esquema de reaseguro, coaseguro o contratos de intermediación.

IV. REQUERIMIENTOS DE CAPITAL
Generalmente las autoridades supervisoras cuentan con diferentes medidas para prevenir y disminuir los riesgos mencionados en el apartado anterior, sin embargo, no es posible eliminarlos completamente. En este sentido, resulta necesario para las autoridades establecer reglas para determinar un margen de solvencia, cuyo objetivo consista en ofrecer un mecanismo adicional de protección y permita a contar con herramienta de alerta oportuna.

Asimismo, es importante resaltar que a través del establecimiento de criterios generales de solvencia la autoridad supervisora cuenta con estándares más objetivos y uniformes para realizar la comparación entre diferentes instituciones de seguros, tanto en el ámbito local como internacional.

1. Modelos de capitalización
Todo modelo matemático que pretenda establecer criterios generales de capitalización identifica claramente los factores de riesgo y su influencia en la solidez financieras de la institución de seguros. Algunos modelos se enfocan principalmente en los factores de riesgo relacionados con las fluctuaciones de los pasivos, mientras que otros aplican mayor énfasis sobre los riesgos de los activos. Asimismo, ciertos modelos suponen aditividad de los diferentes riesgos individuales, mientras que otros suponen correlación entre los riesgos.

Debido a que el modelo de solvencia de la Unión Europea ha comprobado ser robusto en el tiempo, los criterios generales que a continuación se muestran están fundamentados en este modelo, sin embargo, se sugieren algunas medidas adicionales fundamentadas en el entorno económico propio de Latinoamérica.

2. Criterio general para el Requerimiento Mínimo de Capital
Tomando en consideración que el Requerimiento Mínimo de Capital (RMC) es el monto mínimo de recursos patrimoniales que las instituciones de seguros deben mantener para respaldar las desviaciones extraordinarias en la siniestralidad, la exposición a quebrantos por insolvencia de reaseguradores y la exposición a las fluctuaciones adversas en el valor de los activos que respaldan a las obligaciones contraídas con los asegurados, se recomienda que el criterio general incluya, por lo menos, los siguientes tipos de riesgo:

imagen-2

Es importante señalar que la determinación del RMC es un cálculo extracontable que no se refleja en los estados financieros de la aseguradora. Este requerimiento se refiere conceptualmente a un nivel mínimo de recursos patrimoniales que debe ser suficiente para hacer frente a las desviaciones mencionadas anteriormente. Para su determinación se utilizan generalmente series históricas que reflejen la tendencia de la siniestralidad, coeficientes de desviación de la misma, así como otros elementos indicativos de las variaciones en los riesgos asumidos. Respecto a los conceptos contables utilizados en la determinación del RMC se considera conveniente que éstos hayan sido previamente corregidos de los efectos inflacionarios.

2.1 Requerimiento para los seguros de no vida:
a) Criterio general:
Para este tipo de seguros se recomienda que el requerimiento de capital (k1) se determine como la cantidad que resulte mayor de aplicar dos criterios: base primas (k1(p)) y base siniestros (k1(s)).

K1= Max((k1(p)), (k1(s)))

El criterio base primas considera la cifra neta de recaudación de las primas emitidas de la institución durante un período (Pei), multiplicada por el porcentaje de retención de la institución (%Reti), y se le aplica un factor de desviación de las primas del mercado (FDP).

k1(p) = Pei *%Reti *FDP

El criterio base siniestros considera los siniestros ocurridos de la institución durante el mismo período (Sni) actualizados por la inflación y multiplicados por el porcentaje de retención de la institución (%Reti), y se le aplica un factor de desviación de siniestros del mercado (FDs).

k1(s) = Sni *%Reti *FDs

Al elegir la cantidad que resulte mayor de ambas, el criterio busca garantizar el tratamiento estrictamente equitativo de todas las instituciones de seguros, de acuerdo con su experiencia siniestral, sin importar sus políticas y criterios de tarificación. De esta manera, si la selección de riesgos no es correcta o la tarificación no se fundamenta en bases técnicas adecuadas, prevalecerá el criterio base siniestros. En este sentido, una institución que realice su cálculo a través de este criterio verá agravado su requerimiento de capital en relación con otra de idéntica recaudación de primas, pero con una selección más cuidadosa en su cartera y/o con una tarificación más conservadora de sus riesgos.

b) Consideraciones especiales
• Requerimiento adicional por prácticas de fronting
Adicionalmente, y con objeto de que las aseguradoras operen como tales y que a través de un incremento en el requerimiento de capital se eviten las prácticas de “fronting”, así como para cubrir parte del riesgo de crecimiento, se recomienda que el porcentaje de retención de la institución (%Reti) sea por lo menos igual o mayor al del mercado.

%Reti >=%Retm

Otra opción que podría adoptar la autoridad sería la de establecer retenciones mínimas con el propósito de fortalecer la constitución de un mercado robusto en el caso de mercados con altos niveles de cesión. Sin embargo, esta práctica implica un cierto grado de complejidad relacionado al establecimiento de ese nivel técnico de retención mínima.

• Requerimiento adicional por calidad del reaseguro
Finalmente, debido a que la calidad del reaseguro tiene un impacto fundamental sobre la solvencia de una aseguradora, se recomienda que ésta sea considerada dentro de los requerimientos de capital. De esta forma los riesgos que la institución haya cedido a reaseguradores de mala calidad se considerarán como retenidos, y por lo tanto se recomienda que el requerimiento de capital sea incrementado en la misma proporción que los riesgos cedidos a reaseguradores de mala calidad (CReas) representen del total de riesgos retenidos de la institución (RRet).

K1= Max((k1(p)), (k1(s)))*[1+ (CReas/ RRet)]

c) Determinación de los factores de desviación
Los factores de desviación indican el grado de variación de las primas y siniestros que debe ser cubierto por el requerimiento de capital. En este sentido, deben reflejar las desviaciones entre los valores reales de primas y siniestros respecto de los promedios históricos. Por lo anterior, se recomienda que la metodología empleada para determinar los factores anteriores, generalmente expresados como porcentajes, se fundamente en modelos actuariales de funciones de distribución de probabilidad de pérdidas potenciales. En general, el factor aplicable al monto expuesto en cada tipo de riesgo se considera suficiente para que el requerimiento de capital cubra las pérdidas probables, con un 95% de confianza.

Los valores de los factores de desviación propios de cada país dependerán de la cantidad y calidad de los datos históricos de cada mercado, las funciones estadísticas que determinen la subdivisión de los factores entre las diferentes líneas de negocios, así como del nivel de confianza deseado por la autoridad.

2.2 Requerimiento para los seguros de vida:
a) Criterio general:
Para los seguros de vida se sugiere que el requerimiento de capital (k2) se determine como la cantidad que resulte de aplicar un porcentaje de desviación (%d) al monto total de la suma asegurada que se encuentre en riesgo (Mriesgo) multiplicada por el porcentaje propio de la institución (%Reti).

K2= %d * Mriesgo * %Reti

b) Consideraciones especiales
• Requerimiento adicional por prácticas de fronting
Al igual que en los seguros de no vida, y con objeto de que las aseguradoras operen como tales y que a través de un incremento en el requerimiento de capital se eviten las prácticas de “fronting”, así como para cubrir parte del riesgo de crecimiento, por lo que la autoridad debe establecer que el porcentaje de retención de la institución (%Reti) sea por lo menos igual o mayor al del mercado.

%Reti >=%Retm

• Requerimiento adicional por calidad del reaseguro
Asimismo, para reconocer la calidad del reaseguro en este tipo de seguros, también se recomienda que el requerimiento de capital sea incrementado en la misma proporción que los riesgos cedidos a reaseguradores de mala calidad (CReas) representen del total de riesgos retenidos de la institución (RRet).

K2= (%d * Mriesgo * %Reti )*[1+ (CReas/ RRet)]

c) Determinación de los factores de desviación
Al igual que en los seguros de no vida, el porcentaje de desviación indica el grado de variación de la siniestralidad de vida, lo que debe ser cubierto por el requerimiento de capital. También se recomienda que la metodología empleada para determinar este porcentaje se fundamente en modelos, y su valor dependerá de la cantidad y calidad de la información, así como del nivel de confianza deseado por la autoridad.

2.3 Requerimiento para los riesgos de inversión:
Los riesgos de inversión son un componente inevitable de las operaciones de los mercados de capitales, dinero y cambios. Los activos que mantienen las aseguradoras se encuentran expuestos a estos riesgos, por lo que resulta necesario que la autoridad establezca una normatividad específica sobre el régimen de inversión que especifique los activos admitidos en la cartera de inversión de las aseguradoras de acuerdo a requisitos de calidad, seguridad, rentabilidad y liquidez apropiadas. De esta forma, los riesgos de inversión pueden minimizarse a través del establecimiento de límites de inversión que procuren la diversificación de instrumentos y emisores admitidos. En este contexto, el objetivo principal de la autoridad consiste en determinar si estos riesgos son excesivos con relación a la situación financiera de la aseguradora o si estos no han sido identificados de una manera adecuada de tal forma que presenten prácticas peligrosas y poco sanas. Por lo anterior, los riesgos que pudieran afectar el valor de las inversiones de las aseguradoras deben ser considerados en el requerimiento de capital.

Se recomienda que el requerimiento de capital por las inversiones (k3) contemple los siguientes tres riesgos:
• Riesgo por falta de calce entre activos y reservas técnicas (kca)
• Riesgo de crédito (kcr)
• Riesgo de mercado (km)

k3= kca+ kcr+ km

a) Determinación del requerimiento por falta de calce:
En una aseguradora los activos que respaldan a las reservas técnicas deben encontrarse invertidos en valores e instrumentos que correspondan a la misma tasa de interés, tipo de moneda y plazo de vencimiento, ya que existen diferencias entre ellos, existe el riesgo de que la institución no cumpla con sus obligaciones de pago en los términos contractuales pactados previamente. De esta forma se sugiere que el requerimiento por falta de calce se encuentre formado por cuatro requerimientos individuales:

imagen-3

Donde:

kca= Requerimiento por falta de calce
kca1= Requerimiento por falta de calce general
kca2= Requerimiento por falta de calce en tasas de interés
kca3= Requerimiento por falta de calce en tipo de moneda
kca4= Requerimiento por falta de calce en vencimientos (Liquidez)

Los requerimientos podrán calcularse aplicando un porcentaje de riesgo específico a cada uno de los montos de los recursos que no se encuentren calzados, también definidos como faltantes.

Ki= %R * Monto del faltante

El porcentaje de riesgo (%R) será la cantidad de capital que la autoridad estime conveniente que la aseguradora mantenga para respaldar cada riesgo, y dependerá también de los criterios generales que la autoridad mantenga respecto a la inversión de las reservas técnicas.

b) Determinación del requerimiento por riesgo de crédito
El riesgo de crédito se refiere al riesgo de que un emisor o contraparte incumpla en una obligación hacia la aseguradora. Las autoridades supervisoras deben reconocer al riesgo de crédito como un riesgo de importancia que encaran las aseguradoras al llevar a cabo sus actividades de inversión en valores y derivados. Por lo anterior, se recomienda que el requerimiento de capital por riesgo de inversiones incluya provisiones para este tipo de posible incumplimiento por parte de terceros.

Tomando en cuenta los criterios de capitalización para instituciones bancarias establecidos por el Comité de Supervisión Bancaria de Basilea respecto al riesgo de crédito financiero, se sugiere que los activos financieros que respaldan a las reservas técnicas de las aseguradoras sean clasificados en atención al riesgo de crédito de los emisores, de acuerdo a los siguientes cuatro grupos:

• Valores respaldados por el gobierno
• Valores respaldados por instituciones financieras que se encuentran supervisadas por una autoridad gubernamental.
• Valores calificados por una agencia internacional, de acuerdo a los requisitos y calificaciones mínimas determinadas por la autoridad supervisora.
• Valores no comprendidos en las categorías anteriores.

La determinación del requerimiento por el riesgo de crédito financiero (kcr) puede hacerse aplicando a los saldos clasificados en los cuatro grupos anteriores un determinado porcentaje de riesgo, preferentemente asignando un 0% para los emisores de menor riesgo y considerando un máximo de 8% para homologarlo a las instituciones bancarias.

Kcr=%1 Activos1 + %2 Activos2 + %3 Activos3 + %4 Activos4

c) Determinación del requerimiento por riesgo de mercado
Las autoridades supervisoras deben considerar los riesgos asociados con la pérdida de valor de los activos y por lo tanto con la posibilidad de que sean inadecuados para cubrir las responsabilidades asumidas. En este sentido, es importante que dentro del requerimiento por inversiones se incluya al riesgo que representan los posibles movimientos adversos en las tasas o precios de mercado sobre los valores que mantienen las instituciones.

El método más utilizado para poder cuantificar los riesgos de mercado que asumen una institución es el cálculo del Valor en Riesgo (VaR), que es una medida que estima la pérdida máxima esperada que se presentaría en el valor del portafolio de inversión de la institución ante la simulación de cambios en los factores de riesgo, con cierto nivel de confianza en un período determinado.

El criterio de VaR tiene una aplicación relativamente reciente a nivel mundial, sin embargo, existe un reconocimiento creciente por parte de las autoridades supervisoras de los mercados financieros por incorporar este cálculo de los requerimientos regulatorios.

Se sugiere que el requerimiento por riesgos de mercado sea el resultado de aplicar un porcentaje de capitalización (%c) al valor en riesgo de la institución (VaRi), en el período de referencia.

Km= %c * VaRi

Para la aplicación de este requerimiento se recomienda que la autoridad determine previamente los criterios generales para la administración de riesgos financieros de las aseguradoras, que incluyan los principios con los que se realizara la valuación de los activos, la selección de los factores de riesgo y la metodología para llevar a cabo la simulación de escenarios.

V. COBERTURA DEL REQUERIMIENTO MÍNIMO DE CAPITAL
El RMC es el nivel de recursos que la aseguradora debe mantener para enfrentar el riesgo inherente de su actividad, mientras que la cobertura de este RMC se refiere al monto de recursos con los que la institución realmente cuenta para cubrir dicho requerimiento.

1. Cobertura con requisitos sobre el capital:
En la mayoría de los países el análisis de esta cobertura se realiza a través de los conceptos de capital. En este tipo de enfoques se considera que el RMC puede ser cubierto por el monto de capital “propio” de la institución, deduciendo a éste el monto que representan ciertos activos que no son “admisibles” por su naturaleza intangible o por no ser admitidos conforme la legislación aplicable.

CRMC= Capital Propio – Activos inadmisibles

En este enfoque, dentro de la CRMC se considera el capital pagado, reservas de capital, reservas de igualación, utilidades no distribuidas de en ejercicios anteriores, utilidades del ejercicio en curso, entre otros. A este monto se le resta el importe total que representan los activos inadmisibles como son los cargos y comisiones pagados por anticipado a agentes, anticipos a funcionarios o directores, etc.

2. Cobertura con requisitos sobre el activo
Un enfoque alternativo para analizar la CRMC se fundamenta en la teoría de que los mismos conceptos de capital se encuentran respaldados por determinados activos. Desde esta perspectiva, en lugar de deducir al capital propio los activos no admisibles se consideran los rubros de activo admisibles para cubrir al RMC, de acuerdo con requisitos establecidos claramente por la autoridad supervisora.

3. Criterio general para la cobertura
Debido a que a través de la CRMC con activos la autoridad puede mejorar los mecanismos para la supervisión de los riesgos financieros a los que se encuentran expuestos los recursos que respaldan al RMC, y puede establecer incentivos para que las instituciones adopten procedimientos de administración de riesgos, se recomienda adoptar este enfoque como criterio general. Bajo esta perspectiva, la supervisión de las inversiones que realizan las aseguradoras puede ser aplicada bajo tres posibles esquemas:

Enfoque conservador: El régimen de inversión de los activos que respaldan a las reservas técnicas se aplica por igual a los activos que respaldan al RMC y a otros pasivos, tomando como supuesto fundamental la universalidad de los activos.

Enfoque liberal: El régimen de inversión únicamente se aplica a los activos que respaldan a las reservas técnicas y no existen limitaciones para las inversiones que respaldan al RMC y a otros pasivos.

Enfoque intermedio: Los requisitos de los activos y los límites a la inversión de los activos que respaldan al RMC son más flexibles que los aplicables a las reservas técnicas, tomando como supuesto fundamental que se trata de los recursos que sirven para respaldar las desviaciones en las obligaciones asumidas.

Tomando en consideración lo anterior, los criterios generales que sirvan de base para identificar los activos que respaldan a la CRMC deberán incluir lo siguiente:

• Especificación de los activos en donde pueden estar invertidos los recurso que respaldan a la CRMC, y
• Especificación de los límites de inversión que deben respetarse para garantizar la disponibilidad de los recursos de la CRMC, en caso de presentarse las desviaciones extraordinarias.

3.1. Activos admisibles
Los activos que se considerarán como admisibles podrán ser todos aquellos permitidos para la inversión de las reservas técnicas, ya que si la autoridad los admite como respaldo de la obligación principal se infiere que los admitirá para las desviaciones de dichas obligaciones. Es importante señalar que estos activos que respaldan a la CRMC serán adicionales de aquellos que se destinen para la cobertura de las reservas técnicas de las aseguradoras. Adicionalmente se sugieren se consideren otros activos no permitidos para la inversión de las reservas técnicas siempre y cuando no se trate de aquéllos que a juicio de la autoridad involucren un alto nivel de riesgo, ya sea por ser incobrables o no realizables. En este sentido podrían considerarse el mobiliario y equipo, los préstamos y documentos por cobrar a cargo de terceros, etc.

3.2. Límites de inversión
Con objeto de propiciar una adecuada diversificación del portafolio de inversión de los activos afectos al RMC, y con ello reducir el riesgo de la insolvencia causada por variaciones adversas en el valor de tales activos, se recomienda que la autoridad determine límites de acuerdo a lo siguiente:

a) Límites de inversión por tipo de valores, títulos, bienes, créditos y otros activos, y
b) Límites por tipo de emisor o deudor, procurando en este rubro evitar la piramidación de capital entre las diferentes instituciones financieras que puedan formar parte de un mismo conglomerado financiero.

3.3. Margen e Índice de Solvencia
Cuando una aseguradora cuenta con la capacidad financiera para responder a variaciones adversas por lo que respecta a la totalidad de sus obligaciones y responsabilidades asumidas con los asegurados, es considerada solvente. En este sentido, la solvencia es la condición principal para que una aseguradora pueda ofrecer seguridad a los usuarios del seguro y público en general.

Debido a que la RMC es el nivel de recursos que la institución debe mantener para enfrentar el riesgo inherente de su actividad, y la CRMC es el monto de recursos con los que la institución realmente cuenta para cubrir dicho riesgo, el MS es el monto que resulta después de deducir a la CRMC el RMC:

MS= CRMC – RMC, sólo si es > 0

Asimismo, el MS puede ser expresado como “índice de solvencia”, interpretando el número de veces que la CRMC es mayor al RMC:

IS= CRMC/RMC, sólo si es > 1

Por el contrario, cuando el margen de solvencia adopta valores negativos o el índice es menor a la unidad, se entiende que existe un faltante en la CRMC y, en consecuencia, deben tomarse las acciones necesarias para requerir su adecuación, fijándose los plazos y condiciones para ello.

Finalmente, es importante señalar que no obstante que una institución presente un margen de solvencia igual a cero o un índice igual a uno, la autoridad deberá adoptar un nivel de solvencia adicional para enfrentar las desviaciones de corto plazo.

Algunas de las medidas que la autoridad supervisora puede aplicar en caso de insolvencia son:
• Aplicar sanciones sobre los montos de los faltantes y las irregularidades detectadas.
• Solicitar a la aseguradora un plan en donde se especifiquen las acciones que esta tomará para reconstituir el faltante en la CRMC.
• Limitar la promoción de nuevos productos o la emisión de primas.
• Restringir la disposición de ciertas inversiones.
• Cesión de cartera total o parcial.
• Intervenir a la empresa o incuso
• Revocar la autorización en caso de que la aseguradora no haya regularizado su situación luego de transcurridos los plazos máximos previstos en la legislación aplicable.

Es de mencionar que el resultado del margen de solvencia es una medida de alerta temprana, más no supone ser el elemento determinante en el análisis de la situación de una aseguradora, ni pretende sustituir el análisis de la constitución y cobertura de sus reservas técnicas. Más aún, a pesar de que no se presenten indicadores que muestren insuficiencia en la constitución y cobertura de las reservas técnicas y del margen de solvencia, una aseguradora puede estar en una situación financiera peligrosa debido a una mala tarificación, excesivos gastos de operación, cobertura de reaseguro insuficientes o incluso por inversiones poco rentables y poco dispersas.

Fuente:

-Asociación de Superintendentes de Seguros de América Latina – ASSAL. Criterios Generales de Solvencia-Margen de solvencia. Agosto de 1999.

-Melgarejo Armada, Joaquín. El margen de solvencia de las entidades aseguradoras en Iberoamérica. Fundación Mapfre Estudios. 2004.

Seguro de Gastos Médicos

Los conceptos que a continuación se mencionan pretenden definir de manera general lo más importante de los seguros de Gastos Médicos. El objetivo es que se tenga una visión global de las formas más comunes en que este seguro cubre a las personas aseguradas.

ÍNDICE

I. INTRODUCCIÓN
II. DEFINICIONES Y FORMAS DE APLICACIÓN
1) Contrato
2) Vigencia
3) Enfermedad
4) Accidente
5) Suma asegurada o Beneficio máximo
6) Deducible
7) Coaseguro
8) Territorialidad
9) Edades
10) Opciones de contratación
11) Período de espera
12) Principales gastos cubiertos
13) Principales gastos no cubiertos o Exclusiones
14) Sistemas de pago
15) Red de prestadores de servicios (Médicos y Hospitales en convenio)
16) Tabla o catálogo de honorarios quirúrgicos
17) Urgencia médica en el extranjero
18) Ambulancia terrestre y aérea
19) Cobertura en el extranjero
20) Preexistencia
21) Diferencia en condiciones de cobertura entre Gastos Médicos Individual, Familiar y Colectivo
22) Inflación médica
III. COMERCIALIZACIÓN DE LOS PRODUCTOS DE GASTOS MÉDICOS


I. INTRODUCCIÓN
Los seguros de Gastos Médicos, como su nombre lo indica, están destinados a cubrir o resarcir en forma oportuna el desequilibrio económico que representen los gastos “Mayores” erogados por los asegurados al presentarse un accidente o enfermedad no previstos. Su principal objetivo es acceder a tratamientos “Médicamente necesarios” (razonables, terapéuticos, excluyendo cualquier tipo de cirugía cosmética o estética y medicina preventiva) destinados a “Recuperar o restaurar la Salud”, es decir, entran en vigor una vez que el asegurado presenta un problema específico de cierta gravedad.

II. DEFINICIONES Y FORMAS DE APLICACIÓN

1) Contrato:
Por medio de éste la empresa aseguradora se obliga, mediante una prima, a resarcir un daño al verificarse la eventualidad prevista del contrato.

Forman parte del Contrato de seguros:
Solicitud del seguro: Contiene los datos generales del contratante, selección del producto deseado, cuestionario médico, La solicitud contiene la firma del mismo que ha declarado personalmente los datos verídicos para la correcta apreciación del riesgo y declara estar enterado de las condiciones de cobertura de su seguro.

Póliza: Conformada por la carátula de la póliza también conocida como cédula de especificaciones, la cual contiene información general del asegurado, fecha de inicio y vencimiento de la cobertura de su seguro, datos generales del producto contratado, costo o prima del plan, detalle de asegurados cubiertos y los endosos anexos.

Condiciones Generales: Clausulado que define lo cubierto y excluido del producto en general, definiciones legalmente autorizadas para explicar la manera de operar de los distintos conceptos que intervienen en el contrato.

Catálogo de honorarios quirúrgicos: Cuando aplica, indica el monto máximo a cubrir por concepto de honorarios del cirujano.

Cláusulas adicionales o Anexos: Beneficios de contratación opcional, con un costo extra.

Endosos: Documentos que modifican las condiciones del contrato y forma parte éste (aclaración con relación a alguna exclusión particular de un asegurado o de la población).

2) Vigencia:
La vigencia de este tipo de productos es anual, definiéndose una fecha partir de la cual la compañía de seguros se considera en riesgo de acuerdo a lo cubierto por la póliza.

En caso de que algún asegurado ingrese a la póliza en fecha posterior a la indicada como inicio de cobertura en la carátula de la póliza o cédula de especificaciones, la compañía deberá cobrar la parte no devenga de la prima (el tiempo transcurrido entre la fecha de ingreso a la póliza y la fecha de vencimiento de la misma).

En caso de cancelación a voluntad del asegurado, la compañía en algunas ocasiones reembolsará el importe de la parte no devengada, descontando los gastos ya hechos por la compañía de seguros. Algunas compañías regresan entre el 60%, 70% ó 75% de la prima pagada no devengada por el asegurado.

3) Enfermedad:
Toda alteración de la salud de origen interno o externo con relación al organismo, que amerite tratamiento médico o quirúrgico.

Las alteraciones o enfermedad que se produzcan como consecuencia inmediata o directa de las señaladas anteriormente, del tratamiento médico o quirúrgico, así como sus recurrencias o recaídas, complicaciones o secuelas, se consideran como una misma enfermedad.

4) Accidente:
Acontecimiento proveniente de una causa externa, imprevista, súbita y violenta, que lesiona al asegurado ocasionándole daños corporales. No se consideran accidente las lesiones corporales provocadas intencionalmente por el asegurado.

5) Suma asegurada o Beneficio máximo:
Es el límite máximo de responsabilidad por cada asegurado a consecuencia de una enfermedad o accidente cubierto, la cual constituye la suma de todas las erogaciones que se realicen por concepto de los gastos médicos cubiertos.

Las diferentes modalidades de la suma asegurada son:
– Suma asegurada sin límite.
– Suma asegurada con límite por accidente o enfermedad (por evento).
– Suma asegurada con límite por año / suma asegurada con límite de por vida.
– Suma asegurada reinstalable cada año póliza, inclusive para el mismo padecimiento.
– Reinstalación de suma asegurada para la misma enfermedad o accidente, siempre y cuando durante los siguientes dos años, contados a partir de la fecha en que se realizó el último gasto, el asegurado continúe con su póliza, no requiera tratamiento alguno por la atención que le originó el agotamiento de la suma asegurada y haya reanudado su ocupación habitual durante un período mínimo y continua de dos semanas.

La suma asegurada puede definirse en moneda local o nacional, dólares, salarios mínimos generales mensuales, indexadas a algún indicador financiero, etc.

6) Deducible:
Son los primeros gastos a cuenta del asegurado por accidente o enfermedad. El seguro cubre los gastos procedentes a partir de la suma monetaria contratada como deducible, hasta el límite de suma asegurada seleccionada. La reclamación procederá siempre y cuando ésta sea superior al monto del deducible contratado.

Las distintas modalidades de deducibles son:
– Deducible por accidente o enfermedad (por evento), el cual se aplica una sola vez por cada padecimiento.
– Deducible reinstalable cada año póliza, inclusive para el mismo padecimiento.

Al igual que la suma asegurada, éste puede definirse en moneda local o nacional, dólares, salarios mínimos generales mensuales, indexadas a algún indicador financiero, etc.

Algunas compañías acostumbran el limitar el deducible a una determinada cantidad en el caso de que en una misma familia asegurada en el mismo año póliza se presenten varias reclamaciones por la misma familia, por ejemplo como máximo hasta dos decibles por familia asegurada.


7) Coaseguro:
Cantidad a cargo del asegurado aplicado como porcentaje al total de gastos cubiertos y será aplicada en cada gasto procedente o gasto complementario y se define como la participación del asegurado en el riesgo, teniendo como finalidad que cuida y esté al tanto de los gastos médicos que ha erogado.

Las distintas modalidades de coaseguro son:
– Coaseguro por accidente o enfermedad (aplicable para cada gasto correspondiente del evento cubierto o procedente).
– Coaseguro reinstalable cada año póliza, inclusive para el mismo padecimiento.
– Coaseguro definido para una cantidad monetaria específica y exento para los gastos restantes a partir de dicha cantidad (Ejemplo: La compañía reembolsará el 80% de los primeros US $ 5,000.00 y el 100% de los gastos restantes; ó 90% de los primeros US $ 10,000.00 y 100% del resto).

El coaseguro es definido en porcentaje, y algunas compañías acostumbran establecer un tope máximo para el mismo, es decir, limitarlo a una cantidad máxima, por ejempo: el coaseguro contratado es de 10% con un máximo por año póliza de US $ 2,000.00 ó US $ 2,000.00 por evento o padecimiento.

La cuantía del reembolso se determina de la siguiente manera:
– Se suman todos los gastos médicos cubiertos por la póliza, ajustándolos a los límites establecidos en la carátula de la póliza y /o condiciones especiales y/o endosos.
– A la cantidad resultante se descontará primero el deducible y después la cantidad por concepto de coaseguro de acuerdo al porcentaje elegido a la contratación de la póliza.

8) Territorialidad:
Se refiere al ámbito de cobertura del producto. Se pueden dar productos con cobertura mundial, productos con cobertura únicamente en territorio nacional o con opción a contratar de manera adicional la cobertura en el extranjero.

La suma asegurada, deducible y coaseguro se definen comúnmente de la siguiente forma:
– Suma asegurada igual para la cobertura nacional y para la cobertura en el extranjero.
– Suma asegurada para la cobertura nacional y menor para el extranjero.
– Cuando se trata de cobertura internacional, el deducible y coaseguro por lo general son mayores en caso de que el asegurado decida atenderse en el extranjero (Ejemplo: Deducible de US $ 500.00 Nacional, US $ 1,000.00 Extranjero; Coaseguro nacional 10%, internacional 20%).
– Reembolso de gastos erogados en el extranjero, a los tabuladores comúnmente utilizados en el país.

9) Edades:
Comúnmente las edades de aceptación y de permanencia se manejan de la siguiente manera:
– Contratación inicial desde el primer día de nacidos hasta 64 años con renovación o permanencia en el plan hasta los 69 años o de manera vitalicia. Algunas compañías aceptan para sus productos personas de nuevo ingreso incluso hasta la edad de 74 años. Para los recién nacidos la cobertura desde el primer día está sujeta a que la madre asegurada tenga 10 meses o más en la póliza.
– Contratación para los recién nacidos a partir de los 30 días de vida ó 1 año de vida.
– Para dependientes económicos, la permanencia en el plan por lo general se da hasta la edad de 25 años, siempre y cuando sean solteros y no reciban ingresos por trabajo personal, también existen compañías que limitan esta edad a 18 ó 21 años.

10) Opciones de contratación:
Existen productos que por lo general ofrecen a sus asegurados flexibilidad en las opciones de contratación, esto es:
– Deducible desde US $ 50.00 o menos hasta de US $ 20,000.00 o más.
– Coaseguros desde 5% hasta del 40%.
– Suma asegurada desde US $ 50,000.00 o menos y hasta de US $ 1,000,000.00 o sumas ilimitadas.

La flexibilidad en las opciones de contratación repercutirá directamente en el costo del producto de la forma siguiente:
– Entre mayor sea el deducible la compañía entrará más tarde a los gastos médicos erogados por el asegurado por lo que el costo de producto será menor.
– En el caso del coaseguro, sucede de manera similar, entre mayor sea éste la participación del asegurado en el riesgo aumentará, por lo que el costo del producto será menor.

Otro punto importante a considerar es que algunas compañías también suelen tarificar sus productos con base a la experiencia particular de cada región de un mismo país, es común que en las grandes ciudades donde se concentra el mayor volumen de población se encuentre en los mayores adelantos tecnológicos relacionados con la medicina, lo cual deberá repercutir en los costos de los productos.

Otras opciones de contratación:
Planes cuyos costos se basan en el nivel de hospitales a los cuales desea asistir el asegurado: Por lo general se ofrecen tres esquemas de productos a elegir, siendo estos: hospitales de alto costo, de costo medio y de costo bajo (lo cual repercutirá en el costo de la prima). Existe una penalización en caso de que algún asegurado asista a hospitales de mayor jerarquía a los que tiene derecho de acuerdo al plan contratado, dichos recargos incrementan el coaseguro del producto desde un 5% hasta un 20%. También algunas compañías establecen un coaseguro adicional al contratado en caso de que el asegurado se atienda en determinado hospital que ha provocado a la compañía de seguros un incremento importante en la siniestralidad.

Planes que varían de acuerdo al pago de los honorarios médico-quirúrgicos: Las compañías de seguro por lo general tienen convenios con los hospitales y han negociado ciertos paquetes médicos para padecimientos con alta incidencia, por lo que ofrecen productos en lo que topan los honorarios médicos-quirúrgicos para evitar que el gastos se incremente, pues algunos médicos abusan en sus honorarios al saber que la persona tiene una póliza de Gastos Médicos.

Planes cerrados: Donde los asegurados únicamente pueden asistir con médicos y hospitales en convenio (red de prestadores de servicios), en caso de asistir a prestadores fuera de los establecidos por la compañía aseguradora, el servicio médico no es cubierto (salvo el caso de urgencia o emergencia médica o si el tratamiento médico-quirúrgico del padecimiento no se tiene contemplado en la red médica).

Planes libres: Donde los asegurados pueden elegir el asistir a hospitales y médicos en convenio o al prestador de servicio que deseen (lo único que se controla en estos casos son los honorarios médicos, y en algunos productos motivan al asegurado a asistir a médicos y hospitales en convenio reduciendo o eliminando el deducible o coaseguro).

11) Período de espera:
Es el lapso de tiempo ininterrumpido que debe transcurrir desde la fecha de alta del asegurado o fecha de inicio de cobertura, a fin de que los padecimientos expresamente indicados puedan ser cubiertos. La finalidad del período de espera es evitar la antiselección.

Para los casos de maternidad (parto natural, cesárea, complicaciones del embarazo, parto o puerperio), las compañías fijan un período de espera de 10 meses a partir de la alta de la asegurada titular o cónyuge.

También algunas compañías, para cubrir complicaciones del embarazo, incluyen en sus condiciones generales un período de espera de 4 meses de cobertura continua, para poder cubrir padecimientos como embarazo extrauterino, embarazo molar, abortos no provocados, estados de fiebre puerperal, eclampsia, placenta acreta, placenta previa y atonía uterina.

Los padecimientos que más comúnmente se les aplica un período de espera son: amígdalas, adenoides, hernias de cualquier tipo, padecimientos ginecológicos, padecimientos anorrectales, padecimientos prostáticos, rodilla, várices, SIDA, circuncisión. En el caso de accidentes, éstos quedarán cubiertos a partir de la fecha de inicio de vigencia de la póliza, siempre y cuando no estén expresamente excluidos en las condiciones generales.

Entre las modalidades más comunes están:
– Períodos de espera de 1, 2 y hasta 4 años.
– Algunas compañías, en caso de enfermedad, inician la cobertura a partir de 180 días de la alta del asegurado, incluyendo también algunos padecimientos con período de espera de 1 ó 2 años.

12) Principales gastos cubiertos:
– Honorarios quirúrgicos (cirujano, primer ayudante 20% de los honorarios del cirujano, segundo ayudante 10% de los honorarios del cirujano, consultas postoperatorias, visitas hospitalarias).
– Honorarios por consultas médicas.
– Gastos dentro del hospital (habitación privada estándar, alimentos del paciente, medicamentos, laboratorio, gabinete, atención general de enfermeras, sala de operaciones o de curaciones y terapia intensiva).
– Equipo de anestesia y material médico.
– Honorarios de enfermeras para la convalecencia domiciliaria por necesidad médica (30 días como máximo).
– Honorarios de anestesista, hasta el 30% de los honorarios quirúrgicos por el cirujano.
– Costo de cama extra para el acompañante.
– Tratamientos de radioterapia, quimioterapia, hidroterapias, fisioterapia, inhaloterapia y otros semejantes.
– Renta de equipo tipo hospital por prescripción médica para la convalecencia domiciliaria.
– Honorarios médicos por atención hospitalaria sin intervención quirúrgica.
– Medicamentos consumidos en el hospital o sanatorio durante la hospitalización o fuera de él.
– Estudios de laboratorio o gabinete.
– Cobertura del recién nacido (padecimientos congénitos y adquiridos) desde el primer día, siempre y cuando la madre tenga 10 meses de asegurada, se haya notificado a la compañía a más tardar a los 30 días de ocurrido el nacimiento.
– Parto natural, cesárea (el parto natural y la cesárea se cubren hasta el límite establecido en la póliza). Algunas compañías cubren únicamente el primer parto o cesárea en la vida de la asegurada y otras cubren todos, mientras la póliza esté vigente.
– Complicaciones del embarazo, parto y puerperio.
– Ambulancia terrestre o aérea especializada para emergencia médica (cobertura nacional sólo cuando en el lugar no existan los recursos médicos necesarios para la atención).
– Circuncisión, con un período de espera de 2 años a partir del alta del asegurado afectado.
– Nariz y/o senos paranasales por accidentes o enfermedad con un período de espera de 2 años.
– SIDA, con un período de espera de 4 años (en territorio nacional).
– Transfusiones de sangre, aplicaciones de plasma y suero, así como los gastos de los donadores.
– Honorarios de médicos quiroprácticos que cuenten con cédula profesional.
– Cirugía reconstructiva a consecuencia de accidente.
– Consumo de oxígeno.
– Gastos originados por la compra o la renta de aparatos ortopédicos y prótesis, hasta el límite establecido en la póliza.
– Gastos de trasplante de órganos y su donante.

13) Principales gastos no cubiertos o Exclusiones:
– Enfermedades preexistentes.
– Tratamientos psiquiátricos o psicológicos y sus derivados.
– Afecciones propias del embarazo, abortos, partos prematuros o partos anormales. Legrados cualquiera que sea su causa y toda complicación del embarazo.
– Tratamientos y padecimientos que resulten del alcoholismo o toxicomanías.
– Tratamientos o intervenciones quirúrgicas de carácter estético o plástico.
– Tratamiento de calvicie, obesidad, reducción de peso o esterilidad.
– Adquisición de anteojos, lentes de contacto, lentes intraoculares y aparatos auditivos.
– Tratamientos o intervenciones quirúrgicas con el fin de corregir el astigmatismo, presbiopía, hipermetropía, miopía y estrabismo.
– Intervenciones quirúrgicas o tratamientos para el control de la fertilidad, natalidad o sus complicaciones.
– Gastos realizados por acompañantes del asegurado durante el internamiento de éste en sanatorio u hospital, excepto cama extra.
– Cualquier cuidado o tratamiento debido a lesión autoinflingida, intento de suicidio, aún cuando se cometa en caso de enajenación mental.
– Lesiones que ocurran en riña con provocación por parte del asegurado o si el asegurado está bajo la influencia de bebidas alcohólicas.
– Lesiones que el asegurado sufra en servicio militar de cualquier clase, en actos de guerra, insurrección, revolución o rebelión.
– Lesiones que el asegurado sufra cuando viaje como ocupante de vehículo de carreras.
– Práctica de: box, lucha grecorromana, lucha libre, charrería, tauromaquia, deportes aéreos, cacería, alpinismo, paracaidismo, deportes hípicos, espeleología y rapel.
– La práctica profesional de cualquier deporte.
– Lesiones que el asegurado sufra cuando viaje en aeronaves que no pertenezcan a una línea comercial.
– Tratamientos médicos o quirúrgicos a base de hipnotismo y quelaciones.
– Tratamientos dentales, alveolares, gingivales, maxilofaciales y sus complicaciones, a excepción de accidentes.
– Curas de reposo o descanso.
– Reposición de aparatos o prótesis.
– Tratamientos en vías de experimentación u honorarios y cualquier tipo de tratamiento médico o quirúrgico realizado por acupunturistas, naturista o vegetarianos.
– Padecimientos derivados de radiaciones atómicas o nucleares no prescritas por un médico.
– También son exclusiones aquéllas que figuren en las condiciones especiales o endosos de la póliza.

14) Sistemas de pago:

Sistema de pago directo o crédito hospitalario:
Funciona por lo general para hospitalizaciones mayores a 24 horas y es el pago por parte de la compañía por los servicios otorgados al asegurado (en caso de accidente o enfermedad cubierto), directamente al prestador de servicios hospitalarios y a los médicos con los que exista un convenio o negociación previa de servicios. Funcionará en las hospitalizaciones, cirugías programadas o padecimientos que por sus características así lo requieran.

También algunas compañías ofrecen el servicio de pago directo en caso de urgencias reales u hospitalizaciones de corta estancia (menos de 24 horas), siempre y cuando el paciente acuda a hospitales y médicos en convenio (en territorio nacional), en caso contrario procederá la reclamación vía reembolso.

Sistema de pago por reembolso:
Este sistema aplica cuando el asegurado ya ha pagado directamente a los prestadores de servicios los gastos originados por un accidente o enfermedad cubiertos por su póliza. Aplica principalmente cuando el asegurado se atiende fuera de la red de hospitales y médicos en convenio, o para hospitalizaciones menores de 24 horas en las cuales aunque el asegurado se haya atendido con la red médica, no dio tiempo para ofrecer el servicio directo.

En caso de urgencia médica, cuando los asegurados se atienden fuera de la red de prestadores de servicio, los gastos erogados cubiertos efectuados por el asegurado serán reintegrados por la compañía, descontando previamente el importe del deducible y coaseguro contratados (algunas compañías, en este caso, eliminan el deducible y el coaseguro contratados, siempre y cuando el caso sea catalogado como de emergencia en común acuerdo entre el médico tratante y la compañía de seguros).

15) Red de prestadores de servicios (Médicos y Hospitales en convenio):
Con la finalidad de controlar los costos, las compañías de seguros establecen convenios con distintos prestadores de servicios médicos, los cuales les ofrecen costos preferenciales en los servicios que brindan. Este convenio es beneficioso para ambos, para la compañía de seguros como medida de control de gastos y para los prestadores les asegura un mayor volumen de clientes. Los principales prestadores de servicios son: hospitales, médicos, farmacias, laboratorios, etc.

Es común que las aseguradoras publiquen un catálogo con los nombres, direcciones y teléfonos de los prestadores de servicios y tengan una red telefónica con servicio las 24 horas del día los 365 días del año, con el fin de direccionar a sus asegurados a que se atiendan con su red de prestadores de servicios.

16) Tabla o catálogo de honorarios quirúrgicos:
A manera de controlar los gastos erogados por los asegurado al utilizar su póliza de gastos médicos, las aseguradoras tienen a establecer un control sobre los honorarios médico-quirúrgicos para evitar abusos de algunos prestadores, por lo cual es común que publiquen una relación o tabla de intervenciones quirúrgicas en la cual se establecen los montos máximos que pagará la compañía por cada tipo de intervención quirúrgica para cada evento, siendo éstos de:

– Porcentajes aplicables a una base monetaria especificada con anterioridad para cada intervención (ejemplo apendicitis 40%).
– Cantidad fijas monetarias para cada intervención (ejemplo apendicitis US $ 500.00).
– En productos con esquemas hospitalarios (alto, medio y bajo), en el catálogo de honorarios quirúrgicos se establecen 3 columnas con cantidades fijas para cada intervención de acuerdo al tipo de plan contratado (ejemplo apendicitis US $ 500.00 plan alto, US $ 300.00 plan medio y US $ 200 plan bajo).

Este catálogo es aplicable cuando el pago al asegurado es por sistema de reembolso, pues en caso de pago directo, cuando el asegurado se atiende con los médicos y los hospitales en convenio, ya existe una negociación de costos definida con anterioridad.

Algunas compañías que no incluyen en sus productos un catálogo de honorarios quirúrgicos por padecimiento, acostumbran el definir los límites de acuerdo a gastos razones y acostumbrados, los cuales se definen como el costo promedio que comúnmente se paga por intervención para determinado hospital, zona, región o ciudad, que se fija convencionalmente entre la aseguradora y los prestadores de servicios médicos (sin que éste exceda el cargo usual cobrado por la mayoría de los proveedores similares por el servicio suministrado), en base a estudios periódicos de los precios regionales, el interés común, la buena práctica médica y el beneficio del paciente.

17) Urgencia médica en el extranjero:
Algunas compañías ofrecen este tipo de protección a sus asegurados como parte de la cobertura básica y otras de manera adicional con un costo extra, para aquellos asegurados con residencia permanente en territorio nacional, pero que tengan cobertura al viajar al extranjero (como máximo 3 meses), en caso de sufrir una emergencia o urgencia médica.

Se entiende por Urgencia médica a la aparición repentina de una alteración en la salud del asegurado, la cual se manifiesta a través de síntomas agudos de tal severidad que ponen en peligro la vida del enfermo o accidentado, su integridad corporal o la viabilidad de alguno de sus órganos.

La suma asegurada para este beneficio comúnmente establecida es de US $ 50,000.00 con un deducible de US $ 50.00 sin coaseguro.

18) Ambulancia terrestre y aérea:
También para casos de urgencia, las compañías ofrecen los beneficios de ambulancia terrestre para el traslado del asegurado de su casa al hospital o viceversa.

Las compañías ofrecen este servicio (por lo general en territorio nacional) cuando a consecuencia de emergencia médica el asegurado requiere atención hospitalaria y no se cuenta con los recursos médicos hospitalarios necesarios para su atención en el lugar donde se presentó dicha emergencia.

19) Cobertura en el extranjero:
Las aseguradoras ofrecen esta cobertura con alguna precaución, pues el gasto erogado por los asegurados puede llegar a elevarse considerablemente si no hay un seguimiento a detalle del caso, por lo cual la manera de cubrirlo varía de entre las siguientes alternativas:

– Cuando el asegurado se atiende fuera de territorio nacional tiene que notificar a la aseguradora para la coordinación del caso, si es que desea pago directo del mismo. En caso de urgencias o emergencia médica, deberá notificar dentro de los primeros días de ocurrido el accidente para monitorear el caso, si no se notificara a la aseguradora los gastos erogados, éstos se realizarán vía reembolso.
– El deducible y el coaseguro se incrementan para los casos atendidos fuera del territorio nacional.
– No cubren tratamientos relacionados con la maternidad (parto natural, cesárea y complicaciones del embarazo, parto y puerperio), por lo general sólo es cubierto en territorio nacional.
– Cubren a los recién nacidos en territorio nacional desde el primer día y en el extranjero a partir de los 30 días de nacidos.
– Cuando se cubre la cobertura SIDA, se acostumbra sea sólo en territorio nacional.
– Algunas compañías sólo ofrecen esta cobertura siempre y cuando los asegurados se atiendan con su red de médicos y hospitales en convenio fuera del país.

20) Preexistencia:
Es quizás uno de los conceptos que causa mayor confusión y la mayor causa de rechazo de pago por parte de las aseguradoras. La preexistencia en palabra simples significa que la compañía no cubrirá ningún padecimiento que haya iniciado con anterioridad a la contratación del seguro de gastos médicos, siempre y cuando el asegurado haya tenido conocimiento de él, por algún diagnóstico previo o haya realizado algún gasto médico para dicha enfermedad.

La razón principal de esta condición es evitar la antiselección o selección adversa, es decir, que las personas contraten su seguro una vez que tienen diagnosticado un padecimiento (evitar el dolo).

21) Diferencia en condiciones de cobertura entre Gastos Médicos Individual, Familiar y Colectivo:
Las pólizas de Gastos médicos Individual o familiar están dirigidas a la contratación de los asegurados de manera individual o de la familia completa. Éstas presentan un costo fijo por edad y sexo, es decir, las tarifas están previamente definidas y no se ofrecen descuentos especiales por contratación familiar, buena condición de salud o no fumador como en los seguros de vida. Las primas de estos tipos de seguros son mayores en comparación a las aplicadas a colectivos, pues puede presentarse frecuentemente el que los asegurados contraten su póliza cuando éstos tengan un problema de salud que desean sea cubierto por su seguro, es decir, existe la antiselección.

Los seguros de Gastos Médicos Colectivos, también conocidos como beneficios para empleados, son ofrecidos como prestación por los patrones a sus empleados o en algunos pocos casos con la participación de ambos. El costo de las primas es menor que las de una póliza de Gastos Médicos Individual o Familiar por la inclusión al seguro de todos los miembros del grupo, es decir, por el mayor volumen poblacional, lo cual hace que el riesgo se disperse entre un mayor número de participantes y así considerar la estabilidad que permite aplicar la ley de los grandes números. Adicionalmente, algunas empresas previa contratación de la persona verifican su estado de salud, pues es conveniente para ellas contratar gente sana, lo cual generará una mayor productividad.

Asimismo, no es voluntaria la participación del empleado en este programa de seguro, ni su decisión del tipo de plan a contratar, la inclusión es obligatoria para todos los participantes del mismo. Es de mencionar que las empresas, uniones, asociaciones, escuelas, etc., cuya participación en el seguro sea voluntaria, deberán tarificarse como pólizas individuales.

22) Inflación médica:
Es de todos conocidos que los costos de la inflación médica presentan un incremento de manera constante y casi siempre por arriba de los indicadores inflacionarios de precios. El progreso de la medicina lleva a la hiperinflación en el precio del cuidado de la salud, por ende, el seguros de Gastos Médicos Mayores no puede ofrecer un producto a un precio garantizado. Por lo anterior, es importante el tener presente que las aseguradoras, una vez pronosticados los índices inflacionarios esperados, incrementen sus primas una o dos veces al año.

III. COMERCIALIZACIÓN DE LOS PRODUCTOS DE GASTOS MÉDICOS
La manera más común de comercializar estos productos es mediante agentes o promotores denominados “Fuerza de ventas”.

Las aseguradoras destinan una cantidad de recursos importantes para motivar a su fuerza de ventas, ofreciéndoles comisiones importantes, premios a los vendedores con mayor volumen de primas pagadas o pólizas pagadas y realizando convenciones en algún centro recreativo a los agentes o promotores más exitosos.

Algunos contratantes de seguros solicitan que la compañía les venda sus pólizas sin el intermedio del agente o promotor con la finalidad de ahorrarse la comisión, denominándose éstos con el término de “Negocios Directos”. También existen aseguradoras que forman parte de un grupo financiero o corporativo (donde por lo general existe un banco) y aprovechan el mercado cautivo del grupo.

Fuente:
-Dominique Hierro. GenRe/ Life Health. Gastos Médicos.

Evolución de los métodos cuantitativos económico-financiero-actuariales

Hace unos días encontré en internet un artículo muy interesante sobre la evolución de métodos cuantitativos aplicados en nuestra profesión, por lo que se los comparto a continuación:

Autores:

Julio G. Villalón. F.de Cc. Económicas. Universidad de Valladolid.

Antonio Seijas Macías. F. de Economía e Empresa. Universidade da  Coruña

ÍNDICE

I. RESUMEN
II. INTRODUCCIÓN
III. MÉTODOS CUANTITATIVOS ECONÓMICO FINANCIERO ACTUARIALES
IV. RELACIONES DEL CÁLCULO CLÁSICO CON EL CÁLCULO ESTOCÁSTICO
V. CONCLUSIONES


 I. RESUMEN

Los métodos cuantitativos económico-financiero-actuariales han experimentado un gran avance a lo largo del tiempo. Los economistas se han visto obligados a aplicar, de forma creciente, nuevos métodos para resolver los distintos problemas que han ido apareciendo y la relación de tales problemas aumenta continuamente. La habilidad de los economistas para plantear los problemas, refleja un cuerpo de teoría bien desarrollado, modos de análisis que enfatizan la lógica e instrumentos cuantitativos sofisticados.

Las  Matemáticas  y  la  Estadística en el ámbito económico-financiero-actuarial,  han jugado un papel central en el análisis económico, lo que ha proporcionado un mayor avance en el campo, particularmente financiero, al permitir a los economistas establecer rigurosamente sus teoremas y a contrastar la validez empírica de sus teorías.

Por  lo  que  se  refiere  a  la  Teoría  Financiera,  hace  más  de  50  años,  ésta  se  reducía  en términos generales, a un solo aspecto: Cálculo de los valores financiero actuariales. Ahora bien, los  economistas  financieros comenzaron  a  utilizar  una  gran  variedad  de  técnicas  estadísticomatemáticas cada vez más sofisticadas como: Teoría de la Probabilidad, Optimización, Procesos Estocásticos, Cálculo Estocástico, Ecuaciones Diferenciales Estocásticas, etc.

Pues  bien,  el  trabajo  que  presentamos  hace  referencia  a  la  evolución  de  las  técnicas matemáticas y sus aplicaciones, anteriormente mencionadas.


II. INTRODUCCIÓN

Después  de  hacer  algunas  referencias  a  la  evolución  de la ciencia  económico-financiero-actuarial a lo largo del tiempo, consideramos que para modelar y analizar el comportamiento  de  los  fenómenos  económicos  en  ambiente  de  incertidumbre, modernamente se vienen utilizando diversos métodos del cálculo estocástico como son la  integral  estocástica,el  Lema  de  Itô,  las  ecuaciones  diferenciales  estocásticas,  la estabilidad  estocástica  y  el  control  óptimo  estocástico,algunos  de  tales  aspectos consideramos a continuación.


III. MÉTODOS CUANTITATIVOS ECONÓMICO FINANCIERO ACTUARIALES

La  Ciencia  Financiero  Actuarial  en  su  nacimiento  en  el  siglo  XVII  se  dedicó fundamentalmente  a  las  operaciones  del  seguro  de  vida:  Cálculo  de  primas  para  las operaciones de rentas, capitales diferidos de supervivencia nex y operaciones de los seguros  de  vida  entera primas-unicas.  Pronto  se  vio  que  eran  necesarias  las  técnicas financiero actuariales para calcular las reservas matemáticas reservas-matematicas. En este aspecto, la ciencia financiero actuarial mostró los primeros rudimentos del cálculo estocástico hace más de un siglo. Las ecuaciones diferenciales para las reservas de una póliza del seguro de vida las obtuvo T. Nicolai Thiele en 1875 y para la probabilidad de ruina eventual de un  seguro  de  vida,  Filip  Lundberg  en  1903,  en  momentos  en  los  que  la  noción  de proceso estocástico no se había definido de forma concreta.

Aparte de su trabajo práctico en el “seguro de vida” y su tesis doctoral en 1903, Filip Lundberg (1876-1965) fue pionero en el seguro de enfermedad, utilizó la técnica del seguro de vida para la obtención de la reserva. Así mismo, fue pionero en el campo del reaseguro y de la “Swedish Actuarial Society” en 1904. Creó su original “Collective Risk Theory” publicada en sueco en 1906 y 1926 y en alemán en 1909 y 1930. En su tesis doctoral consideró ya la descripción “estocástica” de la corriente de pagos como un proceso  de  Poisson  compuesto.  Donde  los  momentos  de  los  pagos  constituían  un “Proceso  de  Poisson”  en  el  tiempo;  las  cantidades  sucesivas  pagadas  eran independientemente obtenidas de una distribución de la masa de riesgo. Probablemente este  fue  el  primer  ejemplo  en  el  cual  se  introdujo  y,  a  parte  del  trabajo  de  Louis Bachelier en 1990 y el Erlang en 1909, constituyen un ejemplo pionero importante de la definición y uso de los procesos estocásticos en tiempo-continuo. En la tesis, prueba el Teorema Central del Límite para los procesos, utilizando de forma original la ecuación de  futuro  para  la  función  de  distribución  del  proceso,  es  decir,  Lundberg  introdujo  el “proceso  de  riesgo”  que  describía  el  superávit,  donde  los  ingresos  eran  continuos  al tanto dado por la prima y el desembolso era un “proceso de Poisson compuesto”. Para este  proceso,  consideró  la  “probabilidad  de  ruina”,  probabilidad  de  que  el  resultado fuera negativo, como función del resultado inicial, el tanto de prima y la distribución de la masa de riesgo. Hay una ecuación integral para la probabilidad de ruina, que se utiliza para deducir la famosa desigualdad de Lundberg”:ruina, donde u es el superávit  y R es  el  “coeficiente  de  ajuste”,  una  medida  de  la  dispersión  de  la distribución de la masa de riesgo.

Por otra parte, Harald Cramer (1955) estudió la “Teoría del riesgo” consistente en  el  análisis  matemático  de  las  fluctuaciones  aleatorias  en  la  empresas  de  seguros  y discusión de los diversos medios de protección frente a sus efectos adversos.

En la “Teoría del riesgo individual”, la ganancia o pérdida de la compañía que surge durante un tiempo dado sobre una póliza se considera una variable aleatoria y el desarrollo  matemático  de  la  teoría  está  basado  en  un  estudio  de  la  distribución  de probabilidad de variables de este tipo. Las ganancias o pérdidas totales de la compañía durante el mismo tiempo será la suma de las variables aleatorias asociadas a las pólizas individuales en vigor en la compañía. De acuerdo con el Teorema Central del Límite, esta suma será aproximadamente normalmente distribuida si el número de pólizas es lo suficientemente grande y se pudiera obtener los tipos de las sumas aseguradas de todas las pólizas individuales, sería posible obtener los valores aproximados de las diversas posibilidades ligadas a las ganancias o pérdidas de la compañía bajo ciertas condiciones.

Respecto  a  la  “Teoría  del  Riesgo  Colectivo”  fundada  y  desarrollada  por  F. Lundberg en una serie de trabajos (1903/48), el riesgo empresarial de una compañía de seguros  se  consideraba  como  un  total,  como  un  juego  de  azar  continuo  entre  la compañía  y  la  totalidad  de  los  accionistas.  En  el  curso  de  este  juego,  ciertos  sucesos aleatorios:  las  “reclamaciones”  acaecen  durante  un  intervalo  de  tiempo,  tienen  que considerarse por la compañía mientras que por otra parte la compañía recibe una corriente continua  de  primas  de  riesgo  de  los  accionistas.  Mediante  ciertas  hipótesis simplificadoras, es posible estudiar las distribuciones de probabilidad de las variables aleatorias  fundamentales  asociadas  a  este  juego,  tal  como  el  montante  total  de  las reclamaciones que acaecen durante un intervalo de tiempo dado; la ganancia total de la Compañía que surge durante el mismo intervalo, etc.

La “Teoría del Riesgo Colectivo”, constituye una parte de la teoría general de los procesos estocásticos, que posteriormente tuvo un gran desarrollo y ha encontrado un gran número de aplicaciones importantes. Se ha demostrado que se puede presentar desde un punto de vista unificador el de la teoría de los procesos estocástico. El negocio del  riesgo  de  una  Compañía  de  seguros  constituye  un  caso  particular  de  un  proceso estocástico. El proceso de riesgo es un proceso estocástico que pertenece a la clase de los procesos estocásticos con incrementos estacionarios e independientes.

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En  el  siglo  XX,  la  revista  “Astin”,  jugó  un  papel  esencial  en  lo  relativo  a  los métodos financiero-actuariales que se habían aplicado a las operaciones de seguro no-vida (seguro  del  automóvil,  incendios,  etc.)  Emergió  una  nueva  clase  de  actuarios: “Actuarios  de  segunda  clase”,  donde  se  dio  entrada  a  las  técnicas  de  pensamiento probabilista: Actuarios vida y Actuarios no-vida. Posteriormente, un nuevo desarrollo, dio  lugar  a  la  emergencia  del  Actuario  de  la  tercera  clase,  grupo  de  expertos matemáticos  que  extendieron  sus  técnicas  a  lo  relativo  a  la  inversión  del  seguro  y Banca.

Tan pronto como pensemos respecto a la inversión en términos estocásticos se presentó  el  gran  problema  de  que:  los  riesgos  de  inversión  son  típicamente dependientes, y por tanto, desequilibrados. La contestación a este problema: como no hay  ninguna  ley  matemática  que automáticamente  equilibre  el  riesgo  de  inversión implica  crear  nuevos  instrumentos  artificiales  para  este  fin:  las  opciones  call,  put  y futuros. Por tal motivo se crearon técnicas avanzadas. La base estadística matemática debía  sustancialmente  ampliarse  para  los  economistas  financiero-actuariales,  con nociones como la teoría de los proceso estocásticos, integración estocástica, Fórmula de Itô, Fórmula de Black-Scholes. En resumidas cuentas, dar entrada al cálculo estocástico. Nueva clase de especialistas en las aplicaciones del “cálculo estocástico”.

El  término  “estocástico”  significa  “el  arte  de  suponer”.  En  primer  lugar  fue utilizado por Jacob Bernoulli en su libro “Ars Conjuctandi” en 1773 en el que probó la primera  ley  de  los  grandes  números.  Stochastic  modern  day,  es  un  dominio  de  las matemáticas  aplicadas.  Comprende,  (entre  otras,  la  Teoría  de  la  Probabilidad,  los Procesos Estocásticos y la Estadística). Se utilizan para examinar los sucesos aleatorios, desarrollos temporales y estructuras especiales tratando de encontrar las regularidades posibles.  Los  métodos  estocásticos  son  aplicables  a  todas  las  disciplinas  científicas, obteniéndose  ventajas  del  comportamiento  mediante  los  computadores  modernos.  Lo estocástico  ha  llegado  a  ser  un  instrumento  inestimable  para  las  ciencias  naturales, desarrollo tecnológico y economía.

El  cálculo  que  estudiamos  en  los  primeros  cursos  de  matemáticas  nos proporciona  los  instrumentos  analíticos  para  las  funciones  deterministas.  Ahora  bien, cuando modelamos la incertidumbre futura de un objeto, por ejemplo, el precio de un título  o  los  tantos  de  interés  a  lo  largo  del  tiempo,  estos  son  aleatorios  en  cualquier momento considerado, por tanto, son llamados proceso estocásticos.

El  cálculo  estocástico  es  el  instrumento  analítico  adecuado  para  los  procesos estocásticos.  Entonces  con  tales  instrumentos,  podemos  predecir  el  comportamiento futuro de estos aspectos y cuantificar los riesgos asociados a ellos. Esto es por lo que tiene gran importancia.

La  Teoría  de  los  Procesos  Estocásticos,  estudia  los  acontecimientos  aleatorios asociados al tiempo regidos por las leyes de probabilidad.

El cálculo estocástico se refiere a una clase específica de procesos estocásticos que son estocásticamente integrables y frecuentemente expresados como soluciones de ecuaciones diferenciales estocásticas.

Las primeras aplicaciones financieras de los procesos estocásticos, aparte de lo mencionado relativo a Lunberg y Cramer datan de 1900 cuando el matemático francés Louis Bachelier aplicó un proceso estocástico especial llamado movimiento Browniano o proceso de Wiener para describir los precios de los títulos en su tesis doctoral.

En 1982 Louis Bachelier llegó a París para continuar su educación universitaria en la Universidad de la Sorbonne. Allí tuvo un insigne cuadro de profesores: Paul Apell, Joseph Bousiness y Henri Poincaré. El desarrollo como científico fue bastante rápido y escribió su interesante tesis “Teoría de la Especulación” sobre la aplicación de la Teoría de la probabilidad a los mercados de títulos. Este se considera ahora históricamente el primer  intento  de  utilizar  las  matemáticas  avanzadas  en  la  matemática  financiero – actuarial y testimoniar la introducción del movimiento Browniano. De acuerdo con la tradición de la época, también defendió una segunda tesis sobre una materia elegida por la universidad sobre la mecánica de fluidos. Su título refleja el bagaje educativo de L. Bachelier “La resistencia de una masa líquida indefinida dotada de fricciones interiores regidas por las fórmulas de Navier, a los pequeños movimientos variados de traslación de  una  esfera  sólida,  sumergida  en  una  masa  y  adherente  a  la  capa  fluida  que  la contacta”.

La  primera  parte  de  la  tesis  de Louis Bachelier,  “Teoría  de  la  Especulación”, contiene una descripción detallada de los productos disponibles en aquel momento en el mercado de títulos en Francia, tales como contratos a plazo (forward) y opciones. Sus especificaciones fueron completamente diferentes de los productos correspondientes en el mercado americano; por ejemplo todos los pagos estaban relacionados con una fecha dada y no se tenía necesidad de pensar en el descuento o cambio numerario. Después de los preliminares financieros Louis Bachelier comenzó con la modelación matemática de los  movimientos  y  fórmulas  de  los  precios  de  los  títulos,  el  principio  de  que  “La esperanza del especulador fuera nula”. Obviamente, interpretaba mediante la esperanza condicionada dada por la información pasada. Es decir, implícitamente aceptaba como axioma  que  el  mercado  valoraba  los  activos  utilizando  una medida “martingala”.  La hipótesis  posterior  era  que  el  precio  evolucionaba  como  un  proceso  de  Markov continuo,  homogéneo  en  el  espacio  y  el  tiempo.  Louis  Bachelier  demostró  que  la densidad de las distribuciones unidimensionales de este proceso satisfacía la relación,ahora  conocida  como  la  ecuación  Chapman-Kolmogorov  y  observó  que  la  densidad Gaussiana  con  la  varianza  lineal  creciente  resolvía  esta  ecuación.  La  cuestión  de  la unicidad  no  se  discutía  pero  Louis  Bachelier  proporcionó  algunos  argumentos  para confirmar esta conclusión. Llegó a la misma ley considerando el proceso de los precios como  límite  de  las  trayectorias  aleatorias.  Louis  Bachelier  también  observó  que  la familia de funciones de distribución de los proceso satisfacía la ecuación del calor.

El modelo se aplicó para calcular algunos precios de las opciones. Teniendo en cuenta las opciones americanas y dependientes de la trayectoria, Louis Bachelier calculó la probabilidad de que el movimiento Browniano no excediera un nivel fijo y obtuvo la distribución del supremum del movimiento Browniano.

La tesis de Louis Bachelier se puede considerar como el origen de la “financiera matemática moderna” y de varias ramas importantes de cálculo estocástico tal como la teoría  del  movimiento  Browniano,  procesos  de  Markov  (1856-1922),  procesos  de difusión e incluso de la convergencia libre en los espacios funcionales. Evidentemente, el  razonamiento  no  fue  riguroso  pero  a  nivel  intuitivo  básicamente  correcto.  Esto  es realmente asombroso ya que a comienzos del siglo XX los fundamentos matemáticos de la  probabilidad  no  existían.  A.  Markov  comenzó  sus  estudios  sobre  lo  que  ahora llamamos cadenas de Markov en 1906 y el concepto de esperanzas condicionadas con respecto a una variable arbitraria o σ-álgebra fueron desarrollados en 1930.

El informe de Henri Poincare, firmado por P. Apell y J. Bousssines, tribunal que juzgó  la  tesis  de  Louis  Bachelier  contiene  un profundo  análisis  no  solamente  de  los resultados  matemáticos  sino  también  una  penetración  en  la  leyes  de  mercado.  En contraste  con  la  leyenda  de  que  la  nota  de  evaluación  “honorable”  significaba  algo como que los examinadores fueron escépticos respecto a la tesis, esta parece que fue la nota más alta que podía habérsele reconocido a una tesis que estaba esencialmente fuera de las matemáticas y que tenía algunos argumentos lejos de ser rigurosos. La nota de excelente” usualmente se asignaba a memorias que contenían la solución al cambiante problema en una disciplina matemática bien establecida.

Creemos  que  el  informe  mostraba  que  H. Poincare  era  un  lector  atento  y benévolo  y  su  moderada  crítica  fue  positiva.  La  crítica  que  expresó  fue  que  Louis Bachelier no estudiaba con detalle la relación descubierta de los procesos estocásticos con  las  ecuaciones  en  derivadas parciales,  podía  interpretarse  que  fue   realmente intrigado, viendo allí ulteriores perspectivas. El informe de Poincare y la conclusión fue publicar la tesis en las revistas prestigiosas de aquel tiempo, contradecía lo que algunos consideraron  como  la  decepción  de  “honorable”.  Se  podía  conjeturar  que  Louis Bachelier  no  fue  galardonado  con  la  nota  de  “muy  honorable”  debido  a  una presentación  más  débil  de  su  segunda  tesis  (pero  el  correspondiente  informe  de  P. Appell fue muy positivo).

No es necesario decir que las ideas innovadoras de Louis Bachelier estuvieron por encima del nivel prevaleciente en la teoría financiera existente en aquella época lo cual fue ciertamente percibido.

Los  notables  resultados  obtenidos  por  Louis  Bachelier  en  su  tesis  sobre  la “Teoría  de  la  Especulación”  en  1900  permanecieron  en  una  especie  de  “limbo científico” durante más de 75 años, hasta que el célebre economista premio Nóbel Paul Samuelson influenciado por el insigne profesor de estadística William Feller, corrigió a Louis Bachelier, en 1965, reemplazando el movimiento Browniano por su exponencial (geométrica),  evitando  así  obtener  como  resultados  valores  negativos  del  modelo  y,luego comenzó a jugar un papel esencial en el cálculo de los precios de las opciones mediante la famosa fórmula de Black-Scholes en 1973.

Desde  1980  se  ha  comprobado  la  explosión  de  lo  modelos  matemático financieros  junto  con  los  productos  financieros,  todos  a  su  vez  llegados  a  ser  más complejos.

Toda  esta  tecnología  existe  debido  a  que  algunos  conceptos  matemáticos financieros  simples  y  universales  han  permitido  construir  una  “Teoría  matemática financiera de las leyes de los mercados” basada en principios tales como que los precios de  un  activo  a  lo  largo  del  tiempo  tienen  la  estructura  probabilista  de  un  juego equitativo, es decir, una “martingala”. A partir de este concepto, poco a poco, se ha ido construyendo  toda  la  teoría  de  los  procesos  estocásticos,  pilar  sobre  el  cual  se  ha desarrollado  la  “Teoría  Matemática  del  Arbitraje”  por  Delbaen  y  Schahermayor  en 1994.

Desde  comienzos  de  1990,  la  matemática  y  particularmente  la  teoría  de  la probabilidad han jugado un papel creciente, en general y particularmente, en el campo económico financiero actuarial influenciado por las investigaciones de A. Kolmogorov relativas a los procesos temporales continuos.

A  partir  de  la  tesis  de  Louis  Bachelier  surgió  el  nuevo  nacimiento  de  los procesos estocásticos y, por otra parte, la estrategia de tiempo continuo para la cobertura de riesgos financieros.

Aunque Louis Bachelier estableció en su tesis la conexión entre el precio de los instrumentos financieros y algunos cálculos de probabilidad relativos a ciertos procesos estocásticos, el problema de la cobertura correspondiente al riesgo fue resuelto mediante los  trabajos  de  Black/Scholes/Merton  en  1973.  En  aquella  época  la  idea  de diversificación  estaba  vigente  debido  a  los  trabajos  pioneros  de  Markowitz  en  1952 (Nóbel de Economía en 1990) relativos a la optimización de la cartera.


IV. RELACIONES  DEL  CÁLCULO  CLÁSICO  CON  EL  CÁLCULO
ESTOCÁSTICO

Respecto de las relaciones del “Cálclulo Clásico” con el “Cálculo Estocástico” procede hacer la siguientes consideraciones.

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Ahora bien, esta relación clásica no es aplicable para las funciones reales que se presentan  en  la  Matemática  Financiera.  Cuando  el  matemático  alemán  Weierstrass construyó  una  función  real  continua,  pero  no  diferenciable  en  ninguna  parte,  esto  se consideró  como  una  curiosidad  matemática.  Desgraciadamente,  esta  “curiosidad”  está en el corazón de la Matemática Financiera. Los gráficos de los tantos de cambio, de los tantos de interés y de los activos líquidos son prácticamente continuos, como los disponibles  hoy  en  día  que  presentan  datos  de  alta  frecuencia,  pero  son  de variación  ilimitada  en  todo  el  intervalo  de  tiempo.  En  particular,  no  son diferenciables  en  ninguna  parte.  Por  tanto,  el  Cálculo  Clásico  necesita  una extensión a funciones de variación no acotada, tema estudiado por los matemáticos durante mucho tiempo.

Este déficit se cubrió mediante el desarrollo del “Cálculo Estocástico” que se  puede  considerar  como  la  teoría  de  la  diferenciación  e  integración  de  los procesos estocásticos.

Existen numeros libros recientemente publicados que desarrollan ampliamente el cálculo  estocástico  con  énfasis  sobre  las  aplicaciones  a  los  mercados  financieros  a diferentes niveles de sofisticación matemática (Föllmer y Schied, 2010).

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Esta no fue, la nuevamente aparición del segundo término, lo que creó la principal dificultad para desarrollar el Cálculo Estocástico. Para funciones de variación cuadrática finita este término F”es una integral bien definida Lebesgue-Stieltjes. El cambio real consiste en dar un significado preciso a la primera integral donde tanto el argumento del integrando y del integrador son de varición  no-acotada  sobre  todo  el  intervalo de tiempo, arbitrariamente pequeño. Esta cuestión fue resuelta en primer lugar por Itô, de ahí  el  nombre  de  la  “fórmula  de  Itô”  para  la  relación (1) y la integral  de Itô para la primera integral de la (2).

Utilizando el enfoque a lo largo de una trayectoria de Föllmer, podemos deducir la fórmula de Itô y la integral de Itô sin recurrir a la teoría  de  la  probabilidad. Observando un proceso estocástico “paso a paso”, se puede dar un significado preciso a las expresiones (1) y (2) utilizando solamente instrumentos elementales del análisis real clásico.  Solamente  se  necesita  la  teoría  de  la  probabilidad, posteriormente  cuando consideramos la acción recíproca de todas las trayectorias de los procesos estocásticos como difusiones y semimartingalas.

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Observemos que la regla de la multiplicación final es la crucial que da el término complementario.

Un  argumento  análogo,  nos  proporciona  una  regla  cuando  tenemos  varios procesos Itô basados en el mismo movimiento Browniano.

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V. CONCLUSIONES

Después de haber realizado una revisión de los métodos cuantitativos a lo largo del tiempo se observa que el Lema de Ito, es el instrumento central de la diferenciación en  el  cálculo  estocástico.  No  son  demasiadas  cuestiones  básicas  las  que  hay  que recordar  para  poder  utilizarle.  En  primer  lugar,  la  fórmula  ayuda  a  determinar  las diferenciales  estocásticas  para  los  derivados  financieros  dados  los  movimientos  del activo subyacente. En segundo lugar, las fórmulas son completamente dependientes de la definición de la integral de Ito. Esto significa que las igualdades se deben interpretar dentro de la equivalencia estocástica. Finalmente, desde un punto de vista práctico, se debe  recordar  que  las  fórmulas  estándar  utilizadas  en  el  cálculo  determinista proporcionan  resultados  significativamente  diferentes   de  los  obtenidos  mediante  el cálculo  estocástico.  En  particular,  si  se  utilizan  las  fórmulas  estándar,  esto  supondría que todos los procesos en observación tendrían volatilidad infinitesimal nula. Por otra parte, hemos visto que ésta no es una hipótesis adecuada cuando se trata de valorar el riesgo utilizando los derivados financieros.

Fuente:https://dialnet.unirioja.es/descarga/articulo/4749588.pdf

Fundamentos del seguro colectivo de vida

Siendo uno de los principales productos de las compañías aseguradoras, a continuación les comparto información sobre los fundamentos del Seguro Colectivo de Vida.

ÍNDICE

I. INTRODUCCIÓN
II. PRINCIPIOS GENERALES
1. Comparación con el seguro individual
2. Ventajas y desventajas del seguro colectivo
III. DISEÑO DE PRODUCTOS
1. Tipos de seguro colectivo
2. Coberturas de riesgos
3. Elementos de una póliza de colectivo de vida
IV. ASPECTOS DEL MARKETING


I. INTRODUCCIÓN

El seguro tal y como lo conocemos hoy es una industria relativamente moderna. Aunque hay muchas historias acerca de los primeros seguros marítimos y de otras clases, los contratos de seguro formales, tal y como los conocemos hoy día, son esencialmente un subproducto, relativamente reciente de la Revolución Industrial.

El seguro colectivo, definido como el “modo de otorgar cobertura de seguro a un grupo de personas en un solo y único contrato”, es incluso más reciente, su origen se sitúa a principios del siglo pasado (la primera petición documentada de un seguro colectivo moderno data de 1910) y tiene sus raíces firmemente asentada en unos “planes de prestaciones al empleado” en los EEUU. A medida que el concepto de seguro colectivo se ha ido desarrollando, se han expandido extraordinariamente su ámbito de cobertura y los tipos de posibles contratos. El concepto también ha sido ampliamente exportado a casi todos los mercados de seguros del mundo.


II. PRINCIPIOS GENERALES

En principio, los productos de seguros que se venden a colectivos son los mismos que lo que se venden a individuos, las diferencias surgen, no obstante, en el método de agrupación de los riesgos y en la filosofía que adopta el asegurador para su gestión. En términos muy generales, el principio rector del seguro colectivo puede resumirse de la siguiente manera:

“Por medio de una única póliza, un grupo de personas se aseguran en condiciones más beneficiosas que si lo hicieran individualmente”.

Para mayor claridad, a continuación enunciamos varios de los más importantes principios del seguro colectivo:

– El grupo de personas para quien se elabora el contrato de seguro debe haberse formado por razones diferentes a la de la adquisición del seguro.

– El colectivo debe tener una identidad diferenciada (en el sentido de la relación de los miembros entre sí y entre los miembros y el tomador).

– Las condiciones de pertenencia al colectivo deben ser claras e inequívocas y preferiblemente referidas a características identificables.

– El grupo debe ser lo suficientemente grande para que puedan obtenerse las ventajas del seguro colectivo (tales como la flexibilidad de las condiciones de suscripción y el ahorro de gastos); es más, la cuota de participación en el seguro debería ser tal que incluyera una proporción razonable de vidas sanas.

– En la mayoría de los casos los miembros deben estar en activo con empleo a jornada completa.

– Las prestaciones deben determinarse por medio de una fórmula objetiva, de forma que los miembros no puedan elegir la cuantía de su cobertura, excepto en un margen pequeño, y que el tomador del colectivo no tenga completo dominio sobre las prestaciones de los individuos.

– Debe haber la perspectiva de un flujo continuo de nuevos miembros al grupo.


1. Comparación con el seguro individual

Como se desprende de los principios anteriores, un individuo podrá beneficiarse de las prestaciones de seguro en virtud de su pertenencia al colectivo; el miembro tendrá poca elección sobre los términos de su cobertura particular y de esta forma se elimina un elemento fundamental de antiselección.

En el seguro colectivo la administración resulta considerablemente más sencilla; los gastos de adquisición del negocio también serían menores, lo que daría como resultado la aplicación de recargos más bajos. Si bien frecuentemente se considera invariable lo anterior, convendría señalar una excepción: los costes de adquisición del seguro colectivo son efectivamente más bajos que los de contratos individuales, pero esto sólo es así cuando el asegurador ha confirmado la suscripción del seguro ya que las proporción de pólizas emitidas respecto a las propuestas y cotizaciones previas puede ser muy baja, y la realización y análisis de las mismas puede consumir mucho tiempo y recursos, los gastos del asegurador involucrado en el mercado del seguro colectivo pueden superar a los previstos.

A veces las pólizas colectivas ofrecen no sólo protección para las vidas de los miembros individuales, sino también para las personas que dependen de ellos (normalmente se refiere al cónyuge e hijos solteros y menores de edad, pero puede incluir otras como padres y parientes de edad). Aunque esta cobertura es relativamente poco frecuente para seguros colectivos de vida, en el caso de los seguros individuales no se aplica.

Una diferencia de mayor importancia práctica entre los seguros individuales y colectivos es el grado en que las compañías de seguros suscriben los primeros. Los suscriptores de colectivos se preocupan más del perfil de riesgo del grupo que del de los miembros individuales. No obstante, los suscriptores querrán asegurarse de que los niveles y estructura de las prestaciones sean tales que los riesgos asumidos se ajusten individualmente a los resultados esperados. Cuando esto no se da o cuando los individuos específicos o subgrupos muestran características de riesgo claramente diferenciadas, se requiere una suscripción individual.


2. Ventajas y desventajas del seguro colectivo

Desde el punto de vista del asegurado, la principal ventaja radica en un precio más barato y un procedimiento simplificado de suscripción. Una desventaja podría ser que la cobertura de seguro no se ajuste a las necesidades particulares de cada individuo.

Desde el punto de vista del asegurador, la mayor ventaja está en la administración simplificada, el efecto selectivo (los empleados están trabajando y por lo tanto se les considera sanos) y el hecho de que grandes negocios pueden ser suscritos de una sola vez, trayendo consigo un volumen de primas mayor y ventajas en el flujo de efectivo.

Las desventajas para el asegurador residen en la naturaleza competitiva de la mayoría de los seguros colectivos del mercado, donde las tarifas suelen recortarse a niveles extremadamente bajos, y en el peligro de perder grandes cantidades de negocio cuando las pólizas son renovadas en otra compañía de seguros. Otra desventaja potencial es el riesgo de antiselección causado por la falta de selección individual.


III. DISEÑO DE PRODUCTOS

Las legislaciones de seguridad social, laboral y fiscal forman el entorno en el que las entidades aseguradoras deben operar. Estas leyes afectan de forma directa a los planes de seguro colectivo que se basan en el empleo y son un factor crítico en la configuración de la industria de seguros de cualquier país.

La seguridad social y la legislación relacionada sientan las bases y el marco para los productos de seguro colectivo ofrecidos por las entidades aseguradoras. La repercusión de esta legislación es doble: en primer lugar, cuando ciertas prestaciones de empleo son obligatorias, las empresas pueden tratar de asegurarlas por otro lado. El seguro colectivo es una buena solución para compañías que no son suficientemente grandes o no desean soportar estos riesgos por sí mismas.

En segundo lugar, un impacto menos directo de este entorno legal es que los productos ofrecidos por las entidades aseguradoras necesitan estar integrados con los que proporciona la seguridad social y los que son obligatorios por parte de los empresarios. En resumen, la relación entre la seguridad social y el seguro colectivo supone que éste último proporciona directamente las prestaciones obligadas por la ley, o bien un grado de protección que las complementa y amplía.


1. Tipos de seguro colectivo

Beneficios al personal (sistemas de empleo): La mayoría de los seguros colectivos son establecidos por las empresas para proporcionar prestaciones y coberturas a sus empleados. A menudo, el motivo para establecer el seguro suele ser una combinación de incentivos fiscales o legales y de la preocupación social del empresario.

Asociaciones empresariales y profesionales: Una asociación empresarial surge cuando empresas pertenecientes al mismo sector se unen en asuntos de mutuo interés como crear un “foro” para el intercambio de ideas, disponer de una asesoría común (del sector en su conjunto) y ejercer como grupo de presión frente al gobierno. Además de esto, una asociación empresarial puede decidir contratar un seguro colectivo en beneficio de los empleados de sus miembros.

En tales circunstancias, el seguro colectivo consiste normalmente en una serie de coberturas alrededor de una póliza principal. La participación es opcional para cada empresa, aunque puede ser obligatoria para los empleados de las empresas participantes, y las normas son aplicables a todos los subgrupos. Desde el punto de vista del diseño de las prestaciones, estos seguros suelen ser menos complejos y menos generosos que los aplicables a colectivos de una sola empresa.

Las asociaciones profesionales son agrupaciones de profesionales como dentistas, médicos, abogados o asesores fiscales, que suelen formarse como resultado de unas exigencias estatutarias o normativas del propio colectivo.

Sindicatos: Los sindicatos pueden establecer planes y coberturas de seguros para proporcionar prestaciones, normalmente modestas, a sus miembros; frecuentemente las primas de estas coberturas suelen deducirse automáticamente de las cuotas de afiliación. El afiliado puede provenir de distintas compañías y las diferencias ocupacionales también pueden ser significativas, aunque normalmente se espera que haya ciertas semejanzas en cuanto a los tipos de trabajos.

A los suscriptores de seguros no les agradan estas pólizas, primero porque el requisito para la inclusión de los miembros de estar “laboralmente activo”, raramente puede cumplirse (con el consiguiente efecto negativo en el resultado de la póliza) y segundo porque estos contratos son con frecuencia renegociados con una tremenda presión sobre las tasas. Sin embargo, el diseño de las prestaciones suele ser bastante sencillo, principalmente por razones de conveniencia administrativa y se ofrecen unas coberturas idénticas para cada asegurado, independientemente de los ingresos o de otras circunstancias personales. Las primas se recaudan con frecuencia de forma similar, como una deducción automática del salario junto con las cuotas sindicales.

Seguros de crédito: Un gran número de instituciones ofrecen a sus clientes créditos de una u otra forma. Los ejemplos van de lo más obvio, bancos, sociedades inmobiliarias, financieras, etc. hasta lo menos obvio, concesionarios de automóviles, minoristas de muebles, etc. Cuando han contraído un compromiso de devolución de un préstamo es deseable para todas las partes implicadas la existencia de un seguro de vida y acaso de invalidez sobre el deudor.

La cobertura de vida suele estructurarse de forma decreciente, siendo la suma asegurada en cada contrato del importe del crédito pendiente.

Vale aclarar que en este post no profundizaremos más sobre este tipo de seguro colectivo en particular, sin embargo, les comunico que estaré desarrollándolo en un futuro post dedicado única y exclusivamente a este seguro.

El tipo más importante de seguro colectivo es el primero, es decir, el de empleados de una empresa en el que la cobertura del seguro forma parte integral de los beneficios del empleado. El contrato de seguro se realiza entre la empresa y la compañía de seguros. Los dos tipos principales de pólizas para empleados son: aquéllas en que en las que la compañía paga el 100% del importe de las primas para las coberturas contratadas, y aquéllas en las que los empleados deben pagar al menos parte de las primas. En ambos casos normalmente queda claro cómo está definido el grupo y se dispone de la información necesaria para cotizarlos, por ejemplo: edades, sexo, salarios de los asegurados, detalles de la ocupación y composición del grupo por regiones geográficas, así como experiencia de siniestralidad.


2. Coberturas de riesgos

a) Muerte por cualquier causa:
En la mayoría de los países esta es la cobertura más importante. Normalmente el derecho a la prestación se produce en caso de muerte del partícipe mientras aún es miembro del colectivo. La prestación puede tomar la forma de un único capital o de una renta, temporal o vitalicia, pagadera a los beneficiarios supervivientes.

El diseño de la cobertura no suele ser demasiado sofisticado. Las prestaciones consisten habitualmente en una indemnización predeterminada o en una cuantía variable relacionada con el salario. En el supuesto de rentas pagaderas a supervivientes, la prestación suele definirse como un porcentaje de la pensión que el asegurado hubiera recibido al alcanzar la edad de jubilación. Estas rentas están sujetas a varias restricciones en cuanto a su duración, dependiendo de diversas circunstancias (nuevo matrimonio, en el caso de viudedad o la mayoría de edad, en el caso de orfandad).

La inmensa mayoría de las pólizas colectivas de vida se financian en una base temporal anual renovable, por lo que el coste de la cobertura anual se calcula al comienzo del año, de acuerdo con el número de miembros y las sumas aseguradas en ese momento.

b) Invalidez:
Como regla general, las consecuencias económicas de una invalidez de larga duración pueden ser por lo menos tan serias como la propia muerte del miembro asegurado, por ello es comprensible que las empresas sientan una obligación moral y financiera de velar por las necesidades de sus empleados incapacitados. Lógicamente, esta cobertura es también deseable para los empleados, ya que su coste, en términos de los cuidados necesarios y la pérdida de ingresos, puede ser enorme.

La indemnización instrumentalizada como una suma global, normalmente pagadera en plazos durante cierto número de años (5 ó 10) en caso de invalidez permanente total de un miembro del colectivo es una prestación muy común.

Las principales consideraciones realizadas durante el diseño se centran en la definición misma de la invalidez, y en si la prestación debe estructurarse como pago anticipado (acelerado) respecto a la cobertura de vida, que tiene siempre una duración mayor. Suele considerado más prudente por el asegurador que la prestación se vea como un pago anticipado. Ello se debe a que supone una reducción inmediata en la cobertura de muerte para el conjunto del colectivo (habitualmente sin la correspondiente devolución de prima), y de esta forma hay un importante elemento de ahorro que ayudará a compensar la cantidad anticipada.

No sólo existe la invalidez permanente sino la invalidez temporal o profesional, la cual consiste en que las prestaciones a los asegurados se pagan en forme de rentas periódicas hasta que se produce el restablecimiento, la muerte o la expiración del período garantizado. Constituye pues un medio apropiado de protección contra las consecuencias económicas desfavorables de la enfermedad.

Los elementos más importantes en el diseño de un plan de rentas por invalidez para un seguro colectivo son el período de aplazamiento (de espera o eliminación), el momento en el que cesará el pago de las prestaciones (fecha de expiración de la prestación), y el nivel de cobertura proporcionado a los miembros del grupo.

Otros riesgos que a veces se incluye:

c) Muerte accidental y Pérdida de miembros:
Estas coberturas son habitualmente vendidas como un suplemento al seguro colectivo de vida, y ofrecen una suma asegurada adicional (normalmente igual a la cobertura Muerte por cualquier causa, en cuyo caso puede usarse el término “doble prestación por accidente”) pagadera en el caso de fallecimiento por accidente. La garantía de pérdida de miembros se refiere a una escala de prestaciones, típicamente expresada como porcentajes de la suma asegurada por muerte accidental, que se pagarán según el tipo de mutilaciones (amputación de dedos, pérdida de mano, de pies, etc.).

d) Gastos médicos:
Se otorga protección a los miembros individuales asegurados contra los gastos médicos provocados por enfermedades. Bajo esta amplia categoría se encuentran coberturas específicas muy diversas cuyos detalles los abordaré en un futuro post. Sin embargo, diremos que la cobertura de seguro puede limitarse únicamente a gastos originados como paciente internado en un hospital (las llamadas pólizas de “hospitalización y cirugía”). Además, las características de la póliza pueden requerir de los asegurados que asuman ellos mismos una cierta suma en las reclamaciones (deducible), e incluso que los asegurados hagan frente a un porcentaje de todas las reclamaciones en exceso de cualquier deducible (coaseguro).

En general, esta cobertura se caracteriza por frecuencias de reclamaciones relativamente altas y unos importes de reclamaciones muy variables. Estos dos factores se combinan para hacer del seguro de gastos médicos un producto particularmente difícil de controlar desde el punto de vista de los aseguradores. Otro elemento muy importante que complica aún más es el hecho de que hay una tercera parte involucrada en la típica relación asegurador-asegurado, a saber el proveedor de los servicios médicos; la influencia de esta tercera parte sobre el coste y la frecuencia de las reclamaciones es muy acusada, por lo que se dificulta aún más la consecución de un control adecuado.

Igual que en el caso del seguro de crédito, aclaro que en este post no profundizaremos más sobre este tipo de seguro colectivo en particular, sin embargo, estaré desarrollándolo en un futuro post dedicado única y exclusivamente a este seguro.

e) Enfermedades graves:
Se ofrece el pago de una cierta cantidad en el caso de que el asegurado le sea diagnosticada una dolencia incluida en una lista predeterminada de afecciones o intervenciones quirúrgicas importantes. La versión moderna de esta cobertura surgió en Sudáfrica a principios de los años ochenta, y se ha ido trasladando a todos los mercados de seguro importantes del mundo, aunque su venta sigue siendo muy baja.


3. Elementos de una póliza de colectivo de vida

Al contrato de seguro entre una compañía de seguros y un colectivo determinado se denomina póliza principal, y en ella se plasman los derechos y obligaciones de ambas partes. Las dos partes involucradas en un contrato de seguro colectivo son, normalmente, la compañía de seguros y el tomador (que en la mayoría de los casos será la empresa que emplea a los miembros individuales). Entre los principales elementos de una póliza colectiva de vida están:

a) Criterios de inclusión: Una característica esencial de la póliza principal es la determinación de qué miembros del colectivo cumplen los requisitos para ser asegurados, así como las condiciones bajo las cuales puede realizarse la inclusión.

Los criterios de inclusión determinan qué tipos de miembros tienen derechos a la cobertura del seguro; en el caso de un sistema de empleo a favor de los empleados, pueden hacerse distinciones entre trabajadores a tiempo completo y a tiempo parcial.

Dentro de los criterios de inclusión estaría la determinación de si el plan es de tipo contributivo no contributivo. En el primer caso, los miembros individuales son responsables de una parte del coste del seguro (en cuyo caso puede sr imposible hacer obligatorio el seguros para los miembros del colectivo). Los seguros no contributivos, en los cuales el tomador corre con todo el coste del seguro, pueden exigir que todos los miembros que cumplan los criterios de inclusión estén automáticamente cubiertos.

b) Disposiciones de la póliza: Entre las principales disposiciones están:

Designación de beneficiarios:
Los miembros están facultados para nombrar al beneficiario de cualquier reclamación. El beneficiario será habitualmente el propio miembro asegurado en caso de invalidez, o las personas que dependen de él en caso de muerte

Certificados de seguro:
Aunque los miembros individuales asegurados no son parte del contrato legal entre el tomador y el asegurador, son titulares de los certificados que testifican su derecho a las prestaciones y las condiciones bajo las cuales esas prestaciones pueden pagarse. Los certificados también indican la facultad de los miembros para designar beneficiarios, la existencia de derechos de transferencia o prórroga y una descripción de algunas de las disposiciones de la póliza principal más importantes.

Condiciones de participación:
Los criterios de inclusión analizados anteriormente están básicamente determinados por el tomador más que por el asegurador. La razón de su incorporación en la póliza es la de establecer un conjunto objetivo de reglas que rijan la incorporación de los miembros y ofrecer a la compañía de seguros las garantías suficientes de que el tomador no tienen excesiva influencia sobre la participación en el colectivo o campo de antiselección.

Para garantizar una dispersión del riesgo adecuada y facilitar la aplicación de los principios del seguro colectivo, el asegurador estipulará el nivel mínimo de participación que debe alcanzarse respecto al número total de candidatos. Esta cantidad suele depender de la cantidad total de miembros en el colectivo, incluyendo tanto a los candidatos como a aquellas otras personas que no cumplen los criterios de inclusión y puede, por ejemplo, oscilar entre el 100%, en el caso de grupos con veinte o menos miembros, y el 25% mínimo absoluto en caso de grupos muy numerosos con varios miles de miembros.

Determinación de las prestaciones:
Un principio básico del seguro colectivo es el de que los miembros individuales deberían tener posibilidades reducidas de seleccionar el nivel de sus propias coberturas. Esto implica que el tomador preselecciona la fórmula sobre la que se basarán las prestaciones y beneficios de la póliza (dependiendo del salario de los miembros, por ejemplo) o que se incluya un importe fijo de la prestación para cada individuo. En ambos casos las prestaciones pueden ser diferentes según ciertas categorías, objetivamente determinadas, de los candidatos.

Un término importante a destacar es el del Límite de cobertura automática (LCA), el cual representa una prestación máxima tal que los miembros del colectivo cuya cobertura está bajo este límite no están obligados a aportar pruebas de asegurabilidad para poder tener cobertura de riesgo. Los miembros cuyas prestaciones exceden el límite de cobertura automática han de aportar pruebas de asegurabilidad para poder acceder a una cobertura más alta; cualquier recargo o porcentaje que pudiera resultar de tales pruebas será aplicable únicamente al exceso de prestación que esté por encima del límite de cobertura automática.

Los métodos prácticos de fijar este monto suelen usar normalmente dos estadísticas de fácil obtención, a saber, el número de miembros del colectivo y la prestación media. Hay una variedad de técnicas para convertir estos números en un límite significativo; no obstante a continuación se muestran algunos de ellos como ejemplo ilustrativo:

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Cualquiera que sea el método que se use, se deben imponer restricciones de edad a los asegurados que superen el LCA. El seguro colectivo tiene una serie de características que lo convierten en un tipo de negocio en el que es muy difícil obtener beneficios consistentes durante períodos de tiempo prolongados. Una de esas características es el volumen de primas que pueden cegar a los aseguradores ante ciertos elementos técnicos cruciales. Un punto importante a recordar, sin embargo, es que puede que una sola reclamación de siniestro antiselectiva baste para llevar a ese colectivo a un estado de pérdidas durante varios años.

Rehabilitación y período de gracia:
En caso que el tomador no cumpla con su obligación de pago de las primas la póliza se extingue, sin embargo, el tomador es legalmente responsable (según las disposiciones de la póliza) del coste de la cobertura del seguro durante el período de gracia.

Las condiciones necesarias para admitir la rehabilitación de un plan colectivo que haya finalizado deberías estar incluidas en las disposiciones de la póliza; en la práctica estas condiciones son muy diversas, algunos aseguradores no admiten la rehabilitación, otros exigen evidencias de asegurabilidad y otros, finalmente, requieren simplemente el pago de las primas pendientes.

Derechos de prórroga y conversión:
La mayoría de los contratos de seguros colectivos permiten a los miembros elegir entre continuar o convertir su cobertura en el caso de abandonar el grupo o de que el seguro finalice. En la práctica se distingue entre el caso en que el miembro saliente puede convertir la cobertura (que normalmente es temporal anual renovable) en una de tipo permanente (con una suma asegurada máxima equivalente a la existente bajo el contrato colectivo), y el caso en que el miembro puede simplemente continuar con la misma cobertura pero sobre un planteamiento individual.

Participación en beneficios:
Es un acuerdo en virtud del cual el tomador participa en la rentabilidad del seguro durante la vigencia de la póliza. Al final del ejercicio, si se ha producto el beneficio esperado, el asegurador reembolsará al tomador un cierto importe de acuerdo con una fórmula determinada, en caso contrario, éste no participará en los resultados negativos (excepto indirectamente mediante el efecto que estas pérdidas pudieran tener en cualquier beneficio futuro).

Comúnmente las participaciones en beneficios se expresan como un crédito contra las futuras primas, estimulando al tomador a continuar la relación con la compañía de seguros. Tales acuerdos son particularmente adecuados para colectivos suficientemente grandes que permitan obtener una experiencia fiable y estable de año a año.

Este enfoque también puede ser adoptado por pequeños colectivos a condición de que esta participación se calcule sobre un período mayor, por ejemplo tres años. El prorrateo de los resultados sobre este período proporciona al asegurador una protección contra las fluctuaciones aleatorias en la experiencia siniestral similar a la que correspondería para un colectivo numeroso.

A continuación un modelo de cálculo de la participación en beneficios:

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IV. ASPECTOS DEL MARKETING

Cuando se opera en un mercado tan competitivo como el del seguro colectivo, es primordial tener una clara estrategia de marketing. Esta estrategia será el principio regulador de las operaciones que el asegurador realice, y en ella influirán factores tales como la elección del canal de distribución preferido, el perfil de los colectivos asegurados más deseados y la posición técnica adoptada por suscriptores y actuarios.

A la hora de elaborar una estrategia de marketing para el negocio colectivo, la compañía debe tener en cuenta los siguientes puntos:

a) Los canales de distribución activos en el mercado en cuestión: Esto es vital si el asegurador quiere velar por que sus agencias sean el motor primario de las ventas o en el caso de que necesitara fomentar las relaciones con intermediarios externos.

b) El equilibrio de la cartera entre el negocio colectivo y el individual: Cuando el asegurador tiene una imagen corporativa establecida gracias a su actividad en el mercado de vida individual, por ejemplo, es probable que sufra menos presión de afirmar su posición mediante la obtención de cuentas prestigiosas.

c) Objetivo de crecimiento y cuota de mercado para la cartera de colectivos: Si se tienen objetivos agresivos puede que la compañía tenga que centrarse en aquellos canales de distribución que le permitan competir por conseguir grandes colectivos, lo cual tendrá importantes repercusiones en cuanto al sistema de retribución de los mismos.

Una vez fijada la estrategia de marketing apropiada, el asegurador considerará el curso de acción más efectivo para implementarla y conseguir sus propósitos. Antes de buscar más lejos, por ejemplo, una compañía debería considerar las oportunidades existentes a su alrededor. Un punto de partida lógico sería el colectivo de sus propios empleados, lo que supondría además una excelente oportunidad para definir los procedimientos operativos, probar los sistemas administrativos y formar al personal. Asimismo, el asegurador considerará cualquier otra área en la que pueda tener ventaja competitiva para conseguir negocio sin que compita sólo con el coste. Por ejemplo, una compañía subsidiaria de un gran grupo tiene ventajas obvias si se plantea como objetivo las otras compañías hermas, asociadas y afiliadas.

Fuente:
-Geoff Baars y Nick Sennett, Compañía Suiza de Reaseguros. Fundamentos del seguro colectivo.
-Ralph Price, Dr. Alfredo Fetter, Francisco García. GenRe/ Life Health. Principios del seguro de vida grupo y colectivo.

IV PARTE: Teoría del riesgo y del seguro

¿EN QUÉ CONSISTE LA PÓLIZA DE SEGUROS?

Es el documento legal que formaliza las relaciones contractuales entre la compañía de seguros y el asegurado.

La póliza presenta cuatro aspectos fundamentales a saber:

  1. Condiciones
  2. Coberturas
  3. Exclusiones
  4. Anexos y Endosos

1.- Condiciones

Contienen las reglas básicas del seguro. Establecen las obligaciones del asegurado, responsabilidades del asegurador, requisitos que deben llenarse en el momento del siniestro, las reclamaciones, subrogación, arbitraje y en general todas las reglas que se observarán para el buen funcionamiento del seguro.

En cada póliza se pueden distinguir dos clases de condiciones:

  • Condiciones Particulares.

Las   condiciones particulares son aquellas que se confeccionan para adaptar la póliza a cada caso en especial, a cada asegurado en particular y a sus necesidades, es decir, particularizan el riesgo y deben ser redactadas para cada una de las pólizas que emite la compañía, de acuerdo con la solicitud del seguro, y que previamente deben haber extendido al asegurado o su representante legal. Esta se refieren a modalidades del riesgo cubierto, duración del contrato, forma de pago, etc. Estas condiciones tienen prelación sobre las condiciones generales.

  • Condiciones Generales.

Las pólizas llevan unas condiciones impresas que son idénticas para todos los contratos del mismo género que emite un mismo asegurador, las cuales son aprobadas por el ente regulador de la actividad aseguradora del país.

2.- Coberturas.

Describen el compromiso de la compañía de seguros a pagar o indemnizar si ocurre el evento cubierto por la póliza. En cada tipo de seguro se describe lo más claro y sencillo el riesgo a cubrir, como ejemplo en el seguro de automóviles se cubre la responsabilidad civil, la colisión etc.

3.- Exclusiones.

Se refieren a circunstancias especiales cuyas coberturas muchas veces no son necesarias o no pueden ser aseguradas. Las exclusiones son la parte de las pólizas que describen o mencionan los riesgos o peligros que no están cubiertos o las circunstancias que dentro de los mismos riesgos o peligros cubiertos están excluidos.

Las exclusiones son necesarias por las siguientes razones:

  • Para Combatir el Riesgo Moral: Es indispensable conocer y comprender perfectamente las coberturas de las pólizas. Hay exclusiones que tienen por objeto disminuir o eliminar, hasta donde humanamente sea posible, el riesgo moral, es decir, excluyen aquellas circunstancias o hechos que puedan tentar al asegurado a simular una pérdida o reclamación.
  • Para Bajar el Costo de la Prima: También es necesario conocer el contrato de seguro, ya que hay coberturas que se pueden eliminar en ciertos y delimitados casos. Esta limitación puede establecer un costo bajo o razonable de la póliza.Las condiciones originales menos las condiciones eliminadas forman el nuevo contrato de seguros. Hay que tener mucho cuidado y conocimiento del riesgo para hacer esta adaptación del contrato, entre las cosas que se pueden hacer están.
  1. Eliminar aquellas coberturas que ya tenga el asegurado en otra póliza.
  2. Eliminar coberturas que no necesite el asegurado.
  3. Hacer un estudio especial del riesgo.

4.- Anexos y Endosos.

Los anexos y endosos son documentos que se le agregan a la póliza para hacer algún cambio o modificación de ella. Esto es con el objeto de evitar una nueva emisión de la póliza cada vez que ocurren cambios o modificaciones. Es necesario que estos endosos estén firmados por las partes, porque de lo contrario se estaría imponiendo una parte sobre la otra.

Una póliza puede cubrir un o más riesgos conjuntamente. Algunas pólizas mencionan específicamente cuales son los riesgos cubiertos y son llamadas de “Riesgos Nombrados”.

Por ejemplo la póliza de Incendio y Líneas Aliadas dice textualmente:

“De acuerdo con este seguro, la compañía se compromete a indemnizar al asegurado, los daños materiales que sufran los bienes asegurados cuando sean causados directamente por la acción del fuego, por las consecuencias inevitables del incendio……”.

Otras pólizas aseguran todos los riesgos menos los específicamente excluidos, son las llamadas “ Pólizas a Todo Riesgo “, por ejemplo la póliza a todo riesgo de incendio dice:

“Se excluye de esta póliza “ Daños a la propiedad asegurada ocasionados directa o indirectamente por imperfección ………..”.

Es importante señalar, en las exclusiones, el significado de algunos términos tales como: Desgaste por uso, vicio propio, deterioro, defecto en el diseño etc. La primera fuente de información debería ser la póliza, sin embargo la mayoría de ellas no lo hacen, tanto en los seguros de incendio como en otros ramos.

Por ejemplo hoy en día se ha llegado a definir fuego como “ el fuego que es hostil en su naturaleza”, o sea, aquél que se escapa del control del hombre, en contraposición al “ fuego amistoso” que es el que permanece donde debe estar, es decir, en una cocina, una chimenea, un cenicero etc.

Si el fuego se escapa de la cocina o de cualquier lugar donde éste se encuentre controlado y quema la vivienda, en este caso la póliza de incendio indemnizará los daños causados al propietario, para este caso se requiere que el fuego cause llama, no basta con el simple calor. Otro ejemplo, para el caso de motín la póliza debería tener bien especificada su definición.

En caso de accidentes, normalmente se define como “ Evento inesperado y repentino, exterior, que produce daño y que generalmente está acompañado por una manifestación de fuerza”.

De allí podemos decir que las coberturas y exclusiones generalmente están ligadas al significado de alguna palabra para determinar su aplicación al seguro, por lo que en algunos casos hay que ir a la jurisprudencia para su correcta aclaración. Por ende, na vez que conozcamos los riesgos cubiertos y lo que significan tenemos que determinar la extensión hasta donde la póliza nos protege contra los riesgos seleccionados, pues muchas veces las pólizas solo cubren en parte.

PROPIEDAD CUBIERTA.

Las pólizas generalmente definen la propiedad que están cubriendo y lo hacen en forma específica o general, de acuerdo a lo descrito en la solicitud del seguro, en incendio y líneas aliadas se describe la dirección exacta de la propiedad incluyendo sus linderos y su contenido, para el caso de automóviles se describe el color, número de motor y chasis, marca etc.

MOVIMIENTOS   DE LAS PÓLIZAS.

a) Nuevas: Este concepto se utiliza cuando el cliente toma la póliza por primera vez. Algunas veces cuando se recupera un cliente que antes estuvo asegurado se contabiliza como nuevo.

b) Renovaciones: Se utiliza este concepto cuando la póliza llegó a su vencimiento y se le extenderá el seguro por un nuevo período.

c) Aumento y / o Disminución de Suma Asegurada: Se dice que hay aumento o disminución de suma asegurada cuando a solicitud del cliente se incrementa o disminuye la suma asegurada contratada originalmente. Generalmente para la realización de estos movimientos se utiliza la misma tasa o precio a la que fue contratada la póliza en su inicio.

d) Inclusión o Exclusión de Coberturas: También hay una inclusión o exclusión de cobertura, si a solicitud del cliente se ejecuta esta operación no solicitada en la emisión original o en la renovación. Si es inclusión se cobra el precio establecido para tal fin, si es exclusión, el precio al que se ejecuta la operación es el original de la emisión o renovación.

e) Inclusión o Exclusión de Riesgo: Este concepto se utiliza para incluir nuevas ubicaciones en la pólizas de Incendio y Líneas Aliadas, en las pólizas de flotas de automóviles para excluir o incluir nuevos vehículos asegurados. En las pólizas de Colectivo de Vida, Accidentes Personales y Gastos Médicos se utiliza para realizar la inclusión o exclusión de personas en dichas pólizas.

f) Extensión de Vigencia: Se da este concepto cuando el cliente por razones de tomar alguna decisión pide se le extienda la vigencia para, por ejemplo, estudiar cómo hacer un mejor diseño de su seguro. Algunas veces se toma como nueva esta póliza.

g) Cancelación: Este concepto se usa cuando deja de existir cobertura sobre el o los bienes asegurados para el caso de seguros patrimoniales, o en los casos de seguros de personas éstas dejan de estar cubiertas. La cancelación puede ser por solicitud del cliente o por falta de pago.

h) Rehabilitación: Si la póliza fue cancelada por falta de pago y la vigencia no había llegado al final del tiempo contratado, la póliza puede ser rehabilitada mediante el pago de la prima correspondiente con una nueva vigencia.

i) Reducción de Vigencia: También se puede reducir vigencia a solicitud del cliente.

 

 

 

 

III PARTE: Teoría del riesgo y del seguro

¿QUÉ ES EL SEGURO?

La palabra Seguro está asociada a la idea de protección, amparo, confianza frente a la incertidumbre. Es un sistema de protección del hombre y su patrimonio frente a diversos hechos que amenazan su integridad, su vida, sus intereses y su propiedad. También se dice que es la garantía contra un daño inevitable e imprevisto, con lo que se trata de reparar materialmente las consecuencias de ese daño que destruye o daña la vida y / o patrimonio de las personas.

El mismo nombre Seguro, lleva implícito el mensaje del por qué y para qué de su presencia en una sociedad, ya que la búsqueda de seguridad ha existido siempre en el hombre desde las civilizaciones más primitivas, pues el ser humano, desde que nace está expuesto a diversos riesgos que asechan a su persona por enfermedades, accidentes, invalidez, muerte y a los bienes que conforman su patrimonio por incendios, inundaciones, terremotos, huracanes, robos, etc.

El seguro es un medio de protección económica frente a esos riesgos, ya que compensa las pérdidas que ellos causan. En caso de incendio, por ejemplo, el seguro puede cubrir el valor del daño causado por ese siniestro. En caso de muerte de un jefe de familia, que aporta su salario al mantenimiento del hogar, el seguro puede compensar la pérdida del ingreso familiar que representa ese fallecimiento.

Algunos autores destacan el principio de solidaridad humana al considerar como tal la institución que garantiza un sustitutivo al afectado por un riesgo, mediante el reparto del daño entre un número elevado de personas amenazadas por el mismo peligro o riesgo. Otros señalan el principio de contraprestación, al decir que el seguro es una operación en virtud de la cual, una parte (el asegurado) se hace acreedor, mediante el pago de una remuneración (la prima), de una prestación que habrá de satisfacer la otra parte (el asegurador) en caso de que se produzca un siniestro.

También ha sido considerado el seguro desde su aspecto social, asociación de masas para el apoyo de los intereses individuales. Matemáticamente es la transformación de un valor eventual en un valor cierto.   Con respecto al coste, el medio más económico para satisfacer una necesidad eventual.

El seguro no evita el riesgo, resarce al asegurado, en la medida de lo convenido, de los efectos dañosos que el siniestro provoca.

Desde un punto de vista más general se puede en entender como:

“Actividad económica – financiera, que presta el servicio de trasformación de los riesgos de diversa naturaleza, a que están sometidos los patrimonios, en un gasto presupuestable, que puede ser soportable fácilmente por cada unidad patrimonial”.

NECESIDAD E IMPORTANCIA DEL SEGURO

El seguro juega un papel de especial importancia en las economías en desarrollo, por la vulnerabilidad que muestran, debido a las mayores posibilidades de riesgo y a los escasos recursos acumulados para la reposición de los bienes que sufran daños o pérdidas, de modo que los grandes siniestros tienen efectos paralizadores para esas economías en desarrollo. Por ello, es necesario protegerlos adecuadamente con fuentes líquidas de recursos que permitan una rápida sustitución de los bienes siniestrados. Esas fuentes las encontramos en el fondo de seguros creado por la actividad aseguradora.

A la par de esta función específica de defensa de personas y bienes, o función indemnizatoria, el seguro actúa impulsando la totalidad del desarrollo económico, como puede apreciarse en el siguiente relato de un diálogo entre el afamado escritor italiano Giovanni Papini y el industrial Henry Ford, tal como lo definió el primero en una de sus obras:

-“¿Qué hace usted aquí tan solo, señor Papini?

Estoy admirando a New York; me parece inconcebible que todo esto haya sido creado por la humanidad.

Usted se equivoca, señor Papini. Esta ciudad no ha sido construida por los hombres, sino por los aseguradores. Sin los aseguradores no tendríamos rascacielos, porque ningún obrero se arriesgaría a trabajar a tales alturas, estando sujeto al peligro de sufrir un accidente mortal y dejar a su familia sumida en la miseria.

Sin los seguros, ninguna financiera pondría a disposición sus millones para construir un edificio como éste, el cual con una sola colilla de cigarrillo puede quedar reducido a cenizas.

Sin los seguros, nadie se arriesgaría a conducir un automóvil, por que sabe que en cualquier momento puede atravesarse un peatón. Si no hubiese aseguradores ninguna empresa marítima o de aviación enviaría sus trasatlánticos o aviones al Viejo Mundo, porque estaría expuesta a perder grandes sumas de dinero con cualquier huracán o tornado.

Sin los seguros, ningún comerciante exportaría sus productos a todas partes del mundo porque tendría miedo de que la insolvencia de su comprador o cualquier medida estatal podría significarle la pérdida del correspondiente ingreso.”

Conjuntamente con la función indemnizatoria y su efecto global en el desarrollo, el seguro cumple una función financiera. Al igual que la banca y los otros intermediarios financieros realiza la transformación de recursos a corto plazo, representados por las primas que pagan los asegurados y que engruesan el fondo de seguros, en inversiones a largo plazo.

En tal sentido, los recursos así captados además de ayudar al control estatal de la inflación (retira liquidez de manos del consumidor), pueden ser usados en planes concretos de inversiones para el desarrollo.

FUNCIONES ECONÓMICAS DEL SEGURO

Las funciones del seguro son múltiples, entre otras tenemos:

1) Proteger a las familias, resarciendo el daño económico que ocasiona la pérdida de la vida del sostén económico del núcleo familiar. Así mismo proteger el patrimonio ante riesgos tales como incendio o robo dentro del hogar, colisión de automóviles.

2) Proteger el patrimonio de las empresas, compensando las pérdidas ocasionadas por siniestros, garantizando así el desarrollo interrumpido de la producción nacional.

3) La seguridad que imprime estimula las inversiones y el desarrollo económico global de un país.

4) A través de su actividad, la entidad aseguradora capta y canaliza importantes recursos financieros hacia obras esenciales para el progreso y desarrollo del país.

5) Por la protección que ofrece, el seguro es uno de los requisitos principales para la obtención de créditos de gran magnitud, especialmente para proyectos de desarrollo.

ASPECTOS DEL SEGURO

La institución del seguro ofrece un cuádruple aspecto que obliga a un análisis para admitir su existencia; éstos los podemos enunciar como sigue:

1.-    Económico: Descansa necesariamente sobre una mutualidad de riesgos y personas.

2.-    Matemático: Es la ciencia actuarial, que nos es otra cosa que la aplicación de modelos probabilísticos y estadísticos la que ha de determinar cuáles son las tasas y primas que se deben cobrar, para hacer frente al pago de los siniestros que se presenten.

3.-    Jurídico: Por dar lugar necesariamente a las formas contractuales que lo regulan, con los derechos y obligaciones que nacen de aquéllas.

4.-    Administración: Por estar reglamentado el ejercicio del comercio de seguros por el Estado, a través de los distintos entes reguladores para garantía de asegurados y aseguradores.

INTERÉS ASEGURABLE

Uno de los principios básicos de la institución del seguro lo constituye el Principio del Interés Asegurable, el cual puede definirse así:

“ En los términos más amplios posibles, un interés asegurable existe cuando el asegurado sufrirá una desventaja si la contingencia contra la cual se ha asegurado sucede, y gozará de un beneficio si la contingencia no sucede.”

Se observa en esta definición una relación indirecta, de carácter económico, entre la persona y los bienes que han de ser objeto del contrato; de tal manera que la conservación de éstos les sea beneficiosa y su deterioro o pérdida signifique un quebranto patrimonial.

Un contrato de seguros es inequívocamente no ejecutable sin el requisito previo del interés asegurable, este requisito no puede eximirlo el asegurador. El interés asegurable es esencial tanto para el seguro de personas como para los bienes, para que la póliza sea válida. En consecuencia, el propietario de un bien constituye la forma más simple de interés asegurable.

PRINCIPIO DE INDEMNIZACIÓN

Según este principio básico, el seguro, citando a Benitez de Lugo, “jamás puede convertirse en fuente de provecho ni en ocasión de lucro para el asegurado, porque la indemnización del seguro es la garantía y no envuelve otra idea que la de reparación exacta del perjuicio experimentado”. En consecuencia, el seguro no puede ser nunca una ocasión de beneficio para el asegurado, sino una indemnización de las pérdidas materiales y reales que haya sufrido.

El principio de indemnización no tiene aplicación en aquellos ramos en los cuales el perjuicio experimentado no puede expresarse en un valor determinado, tal como ocurre en los seguros sobre la vida en contraposición con el seguro de propiedades, no es un contrato de indemnización.

La vida de una persona no puede valorarse en dinero, y por lo menos teóricamente, se puede tomar la cantidad de seguro que se desee.

PRINCIPIO DE LA MÁXIMA BUENA FE

El contrato de seguro está basado sobre este principio. No basta la buena fe corriente, sino se exige la MÁXIMA BUENA FE, “Uberrimae Fidei” al ofrecerse el seguro al aseguro. El proponente está obligo a revelar a la Compañía de Seguros todas las circunstancias que el asegurador debe conocer para poder apreciar correctamente la extensión de los riesgos que tomaría sobre sí.

Este principio fue expuesto por primera vez por el Juez Inglés Lord Manfield, en el siglo XVIII, quien en una sentencia en el año 1766 dictaminó brillantemente sobre el principio de “Uberriamae Fidei”. Manifestó que el asegurador está en una posición para conocer los detalles del riesgo y que se desvirtúa el riesgo ante los aseguradores si no les comunica todos aquellos datos. Aún si se trata de omisiones hechas por error, éstas se consideran infracciones al principio, pues el asegurado está obligado moralmente a ser exacto y completo en todo aquello que influye en la representación de los riesgos. Aunque la intención no haya sido fraudulenta resultaría defraudado el asegurador si aceptara un riesgo bajo una idea errada de la verdadera situación.

Debemos comprender que sería costosísimo si la compañía de seguros tuviera que efectuar una determinada averiguación sobre la descripción recibida del riesgo. Además, le sería imposible llegar a conocer todos los detalles importantes que influyen en los riesgos. Es, pues una condición implícita que el asegurado comunique total y exactamente todos los detalles concernientes al riesgo, no solamente lo que a él le parezca de importancia, sino todo lo que a los aseguradores les pudiera interesar.

Las infracciones al Principio de la Máxima Buena Fe pueden ser subdivididas en cuatro grandes grupos:

a) Omisiones: Estas pueden ser por error o por desconocimiento. Sin embargo, a fin de que pueda la omisión ser una causa de nulidad, debe haber podido ser conocida por una persona razonable.

Ejemplo.

Una persona ha tenido muchas veces en su vida dolor de cabeza, pero no sabe que era a causa de una enfermedad grave; no se le puede reclamar ese tipo de infracción porque cada uno de nosotros puede tener de vez en cuando dolor de cabeza y sería absurdo exigir que comunicásemos todas esas ocasiones a la compañía de seguros.

b) Ocultaciones:  El ocultar hechos pertinentes al riesgo es un fraude que invalida cualquier contrato de seguros.

c) Errores: Se refiere a toda declaración o manifestación equivocada por parte del asegurado.

d) Mentiras: Son manifestaciones deliberadamente incorrectas del asegurado.

Muchas veces los aseguradores introducen en las pólizas una disposición mediante la cual se establece que toda declaración es una garantía. Ésto lo hacen para no encontrarse en la situación de que el daño omitido haya sido esencial para la apreciación del riesgo.

Al tratarse de una garantía, al no cumplimiento puede así alegarse causa de nulidad. De allí el postulado de considerar la solicitud como parte integrante de la póliza. La solicitud representa una garantía, y ésto facilita la situación para el asegurador.

Ahora bien, el principio de la máxima buena fe no se limita sólo a proteger al asegurador, pues también obliga a observar la máxima buena fe y evitar malos entendidos en caso de siniestro.

Existen varios datos que el asegurador no está obligado a suministrar en vista de que no influyen en la apreciación del riesgo, como son:

a) Hechos conocidos por todos, como la existencia de una guerra.

b) Hechos que los aseguradores deberían conocer como los asuntos de la ley o detalles sobre ciertas actividades de comercio o industria.

c) Datos que los aseguradores hubieran podido deducir de la información suministrada.

d) Datos adicionales que los aseguradores fácilmente hubieran podido obtener por su cuenta.

e) Datos acerca de los cuales los aseguradores permiten guardar reservas.

f) Hechos que disminuyen el peligro.

g) Datos no requeridos según lo dispuesto expresamente por la póliza.

LA SOLICITUD DEL SEGURO

La solicitud de seguro es el documento inicial o acto previo al contrato de seguro y constituye la manifestación escrita al asegurador, para que este asuma los riesgos señalados en la misma. En ella el solicitante somete a consideración de la compañía de seguros la información y no se encontrará definitivamente asegurado mientras la compañía no haya emitido la póliza y cobrado la prima. De allí que las declaraciones del solicitante sean consideradas como representación lo mas acertada para analizar el riesgo y todo lo que allí se diga es completamente verdad; esta interpretación es importante porque si una declaración se considera como garantía, su falsedad o violación hace que la póliza sea anulable, en otras palabras la solicitud del seguro forma parte integral de la póliza.

EL CONTRATO DE SEGURO

El seguro se formaliza mediante un contrato llamado Póliza de Seguro que establece, en forma general y en forma particular o especial, las normas que regulan las relaciones entre asegurador y el asegurado, especificando sus derechos y obligaciones respectivas, los bienes asegurados, los riesgos que se cubren, las cantidades que se habrán de indemnizar, las normas para fijar estas cantidades, la prima que debe pagar el asegurado y las causas de caducidad del contrato.

En general cualquier riesgo puede ser objeto de un contrato de seguro, siempre que cumpla las siguientes condiciones mínimas:

  1. Que exista un interés asegurable.
  2. Que existan grandes masas de personas o cosas expuestas a la misma posibilidad de     riesgo, lo cual es la base para el cálculo de la prima.
  3.  Que se pueda valorar económicamente el riesgo. Incluso la vida de una persona se puede valorar, por ejemplo, por su capacidad de generar ingresos.
  4.  Que sea lícito, es decir que no sea contrario a las leyes.
  5.  Que no produzca lucro al asegurado.
  6. Que sea susceptible de tratamiento estadístico, para que el asegurador pueda establecer las bases técnicas adecuadas para la cobertura del seguro.
  7. Que el acaecimiento del riesgo sea accidental e inevitable.

Cualquier bien que reúna estas características puede ser objeto del seguro. Incluso nos encontramos seguros raros como el de futbolistas y bailarinas que han asegurado sus piernas y de cantantes que aseguran su voz.

En el Contrato de Seguros existe un proceso preliminar de elaboración que da comienzo con una serie de tratos, conversaciones y deliberaciones entre el agente de seguros, el posible asegurado y el asegurador, hasta culminar con la firma de la póliza y el pago de la prima correspondiente.

Es de sustancial interés del asegurado examinar detenidamente si las declaraciones suministradas en la solicitud han sido exactamente transcritas a la póliza para evitar errores que puedan comprometer la seguridad de la operación.

SUJETOS DEL CONTRATO DE SEGUROS

En todo contrato de seguros normalmente intervienen las figuras que se indican a continuación:

El Asegurador: Es la persona jurídica que, mediante la formalización de un “ Contrato de Seguro “, asume las consecuencias dañosas producidas por la realización del evento cuyo riesgo es objeto de cobertura. Sinónimo: Entidad de seguros.

El Asegurado: En sentido estricto, la persona natural o jurídica cuyos bienes o vida se protegen a través del contrato. No obstante , en sentido amplio, asegurado es quien suscribe la póliza con la entidad aseguradora, comprometiéndose al pago de las primas estipuladas y teniendo derecho al cobro de la indemnización que se produzca a consecuencia del siniestro.

El Beneficiario: Es la persona designada en la póliza por el asegurado o contratante como titular de los derechos indemnizatorios que en dicho documento se establecen. Su designación puede ser expresa o tácita, generalmente es de libre nombramiento, aunque es práctica normal que el beneficiario tenga alguna forma o vínculo común de intereses personales, familiares o económicos con el asegurado o contratante.

EL Contratante: Es la persona jurídica o natural que contrata el seguro y se obliga a pagar la prima. Generalmente su personalidad coincide con la del asegurado o la del tomador del seguro.

EL SINIESTRO

Al aceptar una póliza de seguros, el asegurador está expuesto a que se materialice el riesgo contra el cual el asegurado se ha protegido, por lo tanto la compañía de seguros tiene que pagar cualquier pérdida originada al ocurrir un siniestro cubierto.

El siniestro es la manifestación concreta del riesgo asegurado, que produce daños garantizados en la póliza hasta determinada cuantía. Por lo tanto, siniestro es:

“Un acontecimiento que por causar daños concretos provistos o cubiertos en la póliza, da motivo al principio de indemnización, obligando a la compañía de seguros a pagar satisfactoriamente al asegurado o sus beneficiarios los beneficios descritos en la póliza”.    

Una vez ocurrido el siniestro, éste debe ser evaluado mediante un proceso administrativo de la compañía de seguros encaminado a valorar la pérdida sufrida por el asegurado. Generalmente este trabajo es elaborado por especialistas en la materia de que se trate el seguro.

Según el grado de intensidad del daño producido el siniestro puede ser:

Total:Se da este nombre a aquél cuyas consecuencias han afectado la totalidad del objeto asegurado, es decir, destruyéndolo completamente.

Parcial: Es aquél cuyas consecuencias sólo afectan una parte del objeto asegurado, es decir, no se destruye totalmente.

OBLIGACIONES DEL ASEGURADO EN CASO DE SINIESTRO

  • Actuar con la máxima diligencia para evitar un daño mayor que el ocurrido por el siniestro.
  • Dar aviso inmediato a la compañía de la ocurrencia del siniestro.
  • Avisar a la autoridad correspondiente según el tipo de siniestro, como ejemplo al     trafico en caso de accidente del seguro de automóvil.
  • Declaración especifica de los daños sufridos.
  • No efectuar cambios en las cosas dañadas por el siniestro
  • Prueba de la existencia del seguro probando primero que la prima estaba pagada al momento del siniestro  y que la vigencia de la póliza corresponde dentro de la fecha que ocurrió el siniestro.
  • No exagerar el importe de los daños.

OBLIGACIONES DEL ASEGURADOR EN CASO DE SINIESTRO

  • Arreglo amistoso sobre el importe de los daños.
  • Estudio de las causas que pudieran haber provocado el siniestro.
  • Determinación del valor real de los objetos inmediatamente antes de haber ocurrido el siniestro.
  • Evaluación de los salvamentos.
  • Determinación exacta de los daños
  • Cuantificación de la suma a indemnizar.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

II PARTE: Teoría del riesgo y del seguro

Continuando con la teoría del riesgo y del seguro, en esta oportunidad les comparto un poco de los antecedentes del seguro.

1.ANTECEDENTES DE LOS SEGUROS

Los seguros se derivan del seguro marítimo en su exposición más simple, cuando las embarcaciones que transportaban mercadería por el mediterráneo entre los países sufrían percances en la trayectoria. En efecto, durante las travesías las naves naufragaban como consecuencia de las tormentas ocasionando a sus dueños pérdidas materiales que debían enfrentar individualmente; en ocasiones las pérdidas eran únicamente materiales, pero en otras, muchos de ellos murieron por ataques piratas que buscaban recompensa ilícita de las expediciones.

Daños a las mercancías transportadas y a las naves así como los pagos por rescates de los tripulantes de las embarcaciones, se constituyeron en las primeras coberturas conocidas que se ofrecían para enfrentar los riesgos de naufragio, choques y ataques de piratas.

Para minimizar las pérdidas surgieron formas de seguros de las cuales se deriva el seguro científico como se conoce actualmente.

  1. CORTA HISTORIA DEL SEGURO

Desde los días de nuestros antepasados el hombre ha intentado protegerse así mismo y a su familia y encontrar alguna medida de seguridad. Antiguamente la gente aprendía a vivir en grupos para ayudarse mutuamente. En grupos podían combatir a los animales salvajes y podían encontrar más alimentos que si cada uno vivía solo. Si uno de los hombres moría su esposa y sus hijos eran adoptados por los otros miembros de la tribu. Esta primitiva idea de protección fue realmente la antigua base del riesgo compartido o Seguro.

¿ De que manera podemos nosotros dar una explicación del seguro? Es simplemente un camino fácil y prudente para preparar de antemano ayuda apropiada a las pérdidas de dinero surgidas de los riesgos y peligros de la vida cotidiana tales como la muerte, accidentes, enfermedades, desempleo, colisiones, pérdidas de beneficios por incendio o robo, etc.

La historia del seguro nos hace retroceder cientos de años en nuestra historia, hasta cuando los primeros hombres empezaron a compartir sus riesgos con el fin de encontrar algún riesgo o peligro que fuera común al grupo.

La historia de José en la Biblia y el hambre en Egipto son realmente historias de una antigua clase de seguros. Recuerdan el sueño del Faraón. En ese famoso sueño el soberano de Egipto vio siete vacas flacas. Cuando José fue requerido para explicar el sueño pronosticó siete años de hambre y siete   de abundancia. Según la historia, sugirió almacenar provisiones de granos durante los años buenos para que los egipcios hambrientos pudieran comer durante los siete años malos. Las provisiones almacenadas eran el seguro de protección de la gente contra el peligro del hambre como resultado de las malas cosechas.

Cientos de años atrás los mercaderes chinos a menudo se arrinuaban perdiendo embarcaciones y cargamentos en las rápidas aguas del río Yangtzé. Finalmente crearon conjuntamente y trabajando en común un sistema para reducir el riesgo por la pérdida total. Decidieron repartir sus cargamentos entre todos, de esta forma muchos mercaderes compartían el riesgo perdiendo una sola embarcación pero ninguno arriesgaba su ruina total si una embarcación se hundía.

Unos años mas tarde, gente de una isla del Mideterráneo creó una ley que dio lugar a una nueva clase de seguro. La pequeña Rodas en el mar Egeo albergaba una población de navegantes. Durante sus frecuentes viajes los propietarios de las embarcaciones tenían  probabilidad de perder sus barcos y cargamentos en alta mar. Entonces alrededor del año 900 antes de Cristo se solicitó, por la Ley del Mar Rodas, a todos los propietarios de las embarcaciones el pago de pequeñas cantidades de dinero para crear un fondo común con el cual ayudar a compensar a aquel propietario que perdiese su barco y su cargamento. Esta ley dio tan buen resultado que posteriormente, alrededor del año 533 antes de Cristo, fue incluida dentro del Derecho Romano.

Los soldados romanos se beneficiaron de otra clase de seguro. A ellos se les pagaba dinero cuando obtenían una victoria, pero parte de esta paga se les retenía por parte del gobierno con el fin de que si ellos dejaban el ejército pudieran tener dinero para iniciar una vida diferente, o bien si morían en batalla, sus familias tuvieran algún dinero para vivir.

Las Asociaciones Romanas, que eran como clubs en los que se pagaba por los servicios de entierro, percibían cotizaciones para sufragar los gastos funerales de sus socios.

Los primeros seguros sobre la vida humana aparecen en razón de los viajes a través de los océanos. Durante la Edad Media los piratas vagaban por los principales mares capturando a menudo a los capitanes y a las tripulaciones de los barcos para cobrar rescate. Los capitanes comprendieron pronto que debían garantizar rápido pago del dinero de su rescate para que sus propias vidas y las de su tripulación fueran salvadas. De hecho, aquellos que no podían prometer el rescate solicitado, eran obligados a arrojarse al mar. Pronto se estableció un seguro de rescate y más tarde se aseguró a los capitanes contra la muerte derivada de otras causas durante los viajes.

El seguro inglés durante el siglo XVIII estaba fuertemente vinculado al auge de los cafés en Londres. Después de la introducción del café en el siglo XVIII, los comerciantes de Londres hicieron de sus cafés los centros de su políticas y vida de negocios. Algunos de aquellos cafés se identificaban por la línea de sus negocios y fue Lloyd´s quién llamó la intención de los aseguradores. Reuniendo información sobre cargamentos enviados, pérdidas en el mar y otros datos, la dirección del café de Lloyd´s fue particularmente útil a los navegantes y aseguradores. De este modo, con el tiempo la Asociación de Aseguradores se hizo más importantes que el café y Lloyd´s se convirtió en una organización de seguros. Hoy Lloyd´s es una de las mayores instituciones para el seguro marítimo en todo el mundo y es el mayor conocedor del seguro de todas las clases.

La primera póliza conocida de seguro sobre la vida de un londinense fue la de William Gibbons en el año 1583. Aunque la póliza se cerró con la plegaria “Dios al nombrado William Gibbons salud y larga vida”, Mr. Gibbons murió dentro del mismo año. Solamente había pagado 32 libras de prima; sin embargo sus herederos recibieron el capital de asegurado de 400 libras.

En aquellos lejanos días era difícil calcular de antemano el costo real del seguro de Vida. La primera firma próspera de seguro de Vida en Inglaterra fue la Amicable Society for a Perpetual Assurance Office que fue fundada en 1705-1706. Todos los miembros de la Society pagaban el mismo importe y ninguno mayor de 45 años (las primas). Más tarde fue añadido un cierto importe como fondo de seguridad. El balance era dividido entre los herederos de los que habían muerto durante el año. Esa clase de seguro no era demasiado buena puesto que el importe real del beneficio no se podía predecir. Además, únicamente se aceptaban de menos de 45 años y todos sus miembros pagaban la misma prima a pesar que el riesgo era mucho menor para los hombres más jóvenes.

Hacia finales del siglo XVIII los estudios de los actuales tantos de mortalidad para las distintas edades permitieron, a las compañías inglesas de seguros de Vida, conocer el riesgo a cada edad. Esto les permitió operar sobre principios científicos.

  1. LA INSTITUCIÓN DEL SEGURO DE VIDA DEL SISTEMA DE E.E.U.U

La idea del seguro de vida nació en 1859. No fue desarrollada por ningún hombre, grupo o compañía con fines de lucro. La idea del seguro de vida fue concebida dentro de los sentimientos más sagrados: llevar a cabo, de una manera práctica y humana, el mandato divino de ayudarse los unos a los otros a soportar cargas.

En un principio fue creado solamente para la protección de viudas y huérfanos ante la desaparición del jefe de familia, más tarde, con las reservas matemáticas y los valores garantizados, comenzó a cubrir otra necesidad de vital importancia para el hombre: las penurias de una vejez sin recursos. Los Estados comenzaron a reconocer el interés social de esa realidad y promulgaron leyes para supervisarlos.

Los elementos que surgieron de la tasa de mortalidad combinados con el interés compuesto produjeron el milagro del seguro de vida moderno. Nació entonces la jubilación privada como única manera de protegerse contra el riesgo de vivir demasiado tiempo.

En la actualidad, los seguros de vida en rigor superan los 10.000 billones de dólares en los E.E.U.U. donde existen más de 150.000.000 de personas aseguradas y adheridas al sistema de jubilación privada. Cada año la población interviene en más de 2.000 billones de dólares en seguros comprados. La industria de seguros de vida posee más de 1.500 billones de dólares en reservas de póliza y reclamos por muerte por la suma de 11.000 millones de dólares, aproximadamente 45 millones de dólares por día hábil.

Para respaldar sus contratos y garantizar sus cumplimientos, las compañías mantienen en administración fiduciaria mas de 165.000 millones de dólares.

Como productora de dinero una compañía de seguros de vida vale más de 100 bancos nacionales y más de la mitad de las minas de oro de los E.E.U.U.

En la actualidad, en E.E.U.U. hay más de 2.500 compañías de seguros de vida que operan en diferentes Estados, cada una de ellas reconoce y respalda el principio de administración fiduciaria y observa estricta vigilancia sobre los fondos depositados en el sistema. Son tan sólidos los principios sobre los cuales está basado el seguro de vida, tan eficiente su administración y tan fuerte el reaseguro entre todas las compañías, que, a través de un siglo su crecimiento ha sido espectacular, ninguna otra institución posee un historial cercanamente comparable.

Han quebrado Bancos, empresas de gran magnitud y asociaciones de préstamos, sin embargo el contrato de seguro de vida ha sido pagado siempre a su vencimiento y a su valor nominal completo. Este historial ha sido mantenido bajo todas las pruebas concebibles: epidemias (1918), depresiones económicas (1873-1893-1930), guerra civil y dos guerras mundiales. Tan fuertes son los principios de la institución del seguro de vida, que la compañía más pequeña con sus millones de seguros en vigor, es tan firme económicamente como la más grande con sus miles de millones de dólares.

La razón de la fe del público descansa principalmente en su historial de seguridad durante más de un siglo. Sin embargo, la seguridad por si sola no nos da la imagen completa, hay que conocer el poder económico que poseen las compañías para poder tener una verdadera y exacta dimensión de la misma. Poseen el 40% del P.I.B. norteamericano, pero este dinero no pertenece a las compañías, sino a los dueños de pólizas, es verdad que se mantienen a nombre de las compañías, pero en realidad se administra fiduciariamente a favor de los asegurados. Dichos fondos solo pueden destinarse a inversiones muy seguras y están al contralor de los distintos organismos estatales a efectos de salvaguardar el dinero de los asegurados y preservar la confiabilidad de la institución del seguro de vida, piedra angular de la economía de producción y la Institución del Seguro de Vida del Sistema de E.E.U.U.

Esto es así porque la colosal acumulación de dinero, edificado con el ahorro de millones de personas, comprende una cuantiosa porción de la riqueza de la nación toda.

Inspectores de la comisión de seguros y valores de los E.E.U.U. visitan cada tres meses. Además en 1979 se formó la Asociación de Garantías de Compañías de Seguros de Vida, esta asociación de aseguradores está obligada a proveer fondos a los asegurados que presentan un reclamo y que sean poseedores de una póliza de una compañía insolvente. La responsabilidad de la asociación con las obligaciones contractuales de la compañía insolvente serán tanto como, pero no mayores, que las obligaciones contractuales del asegurador insolvente en ausencia de tal insolvencia, hasta un límite máximo especificado. Todo esto demuestra la enorme confianza que el público puede tener en estas instituciones.

  1. EL ANTECEDENTE DE EDWARD LlOYD´S

Los aseguradores en pequeña escala y los dueños de las embarcaciones solían reunirse en el establecimiento o taberna del Sr. Edward Lloyd´s que escuchaba sus relatos o aventuras de las travesías de las embarcaciones. Se percató que durante ciertas épocas del año eran frecuentes los naufragios, y en otras, las embarcaciones no sufrían ninguna pérdida. Asimismo, se enteró que distribuyéndose las pérdidas entre todas las embarcaciones ninguno salía seriamente afectado.

Pudo darse cuenta que si una persona pierde una cantidad pequeña por una mayor, ella estaría en la voluntad de ofrecerla para evitar un percance en su patrimonio; es decir, la certeza de una pérdida menor por la probabilidad de una mayor. Inició las estadísticas de los percances a través de las observaciones que realizó de las travesías, con ellas obtuvo datos aproximados de las pérdidas que se esperaban, lo cual le permitió calcular los costos para aceptar los riesgos.

El antecedente nos hace comprender que el concepto seguros no es completo si no lleva el elemento del cálculo de probabilidades o estadísticas; es decir que el concepto de seguros es:

“La distribución proporcional de las pérdidas entre un grupo, que sufre uno de sus componentes, mediante al traslado del riesgo a otra institución que corre la suerte de todos, la cual calcula los riesgos mediante las estadísticas y las probabilidades”.

  1. ANTECEDENTES DE LOS SEGUROS DE VIDA
  • Asociaciones fraternales o beneficencia

Los antecedentes de la ley de Rodas, el préstamo a la gruesa y el pacto de retroventa exponen acerca de daños en cosas concretas como las embarcaciones y las mercaderías, se refieren a pérdidas ocasionadas en el patrimonio de los dueños de las embarcaciones. Sin embargo, en esos días, además de los naufragios a consecuencia de las mareas se originaban pérdidas personales por ataques piratas que sufrían las embarcaciones cuando hacían las travesías.

En esa época, dicen los antecedentes, los piratas no se conformaban únicamente con las cosas materiales si no que además exigían el precio de la cabeza en “oro” de los dueños de los barcos o de los fleteros, de tal suerte que si uno de ellos no podía pagar el rescate fallecía en manos de los piratas. Por esta razón se dice que el seguro de vida surge en forma indirecta del seguro de rescate y de los gastos funerarios que debían cubrirse por el fallecimiento de los fleteros o de los dueños de los barcos.

En esa época existían asociaciones fraternales y de beneficencia que cubrían los gastos de defunción de las personas que no podían pagar el rescate, y que fallecían por esa circunstancia. Estas asociaciones se encargaban de ofrecer el ataúd y efectuaban ceremonias de carácter religioso a los difuntos evitándoles pérdidas a sus familiares.

El seguro de vida en esa época no tenía un carácter científico como se conoce actualmente, ya que lo adquirió cuando se hicieron observaciones acerca de nacimientos y defunciones, porque con ellas se pudo establecer las probabilidades de muerte entre un grupo de personas que tenían las mismas características de edad y salud.

En la actualidad las tablas de mortalidad reflejan las probabilidades de fallecimiento y sobrevivencia de un grupo con iguales características de edad, género y salud, y se utilizan para calcular las primas que pagarán los asegurados al adquirir la póliza de seguros.

  • Riesgos semejantes

Las personas que fallecían durante las travesías estaban expuestas a un sólo riesgo común, era su fallecimiento a causa de los ataques de los piratas; el cual era semejante para todos los que emprendían las travesías.

Este principio de riesgos semejantes se aplica actualmente cuando se diseña una tabla de mortalidad, porque se parte de la hipótesis de que las personas observadas tienen el mismo estado de salud, edad, y el mismo género.

No sería posible diseñar una tabla de mortalidad de riesgos normales para propósitos de seguros si se prepara observando a personas hipertensas, con hábitos desproporcionados por la probabilidad de fallecimiento que ellas tienen con relación a las que se encuentran en buen estado de salud. Para estos casos las compañías de seguros preparan otras tablas denominadas de sobremortalidad por las enfermedades o los hábitos de las personas, con el fin de sobrecargar la prima o tarifa por ese exceso de mortalidad que presentan ciertos individuos en relación con otros.

En resumen, tanto en los seguros de daños como en los seguros de vida, los riesgos para que sean asegurables deben ser semejantes para que el cálculo de las primas sea equitativo con relación al estado de salud de las personas o a la condición de los bienes asegurados.

Un segundo y más importante requisito del riesgo asegurable es la necesidad de que el riesgo permita su ponderación estadística o la estimación razonable basada en conclusiones obtenidas de la experiencia. Los seguros, en consecuencia, se formalizan para cubrir azares en los que las pérdidas se esperan en forma razonable y en donde un tratamiento matemático, basado en la experiencia, permita el cálculo aproximado del costo probable.

 

I PARTE: Teoría del riesgo y del seguro

En esta ocasión abordaré un poco de teoría del riesgo y del seguro para que conozcamos sobre los fundamentos en los que descansa la actividad aseguradora.

ÍNDICE

I. EL RIESGO EN LOS SEGUROS
II. EL RIESGO Y LA INCERTIDUMBRE
III. CLASIFICACIÓN DEL RIESGO
IV. EL RIESGO Y EL SEGURO
V. LA PREVENCIÓN DEL RIESGO

I. EL RIESGO EN LOS SEGUROS

Es la posibilidad de pérdida o daño, es decir, la constante amenaza que pesa sobre el hombre y su patrimonio. El hombre como tal está sujeto a riesgos desde su nacimiento hasta la muerte, tales como, enfermedades, accidentes, terremotos, muerte prematura etc. Los bienes igualmente pueden sufrir incendios, terremotos, robos, colisiones etc. En fin toda clase de suertes de riesgos o eventos dañinos.

Todo hombre, desde los albores de la humanidad, ha mantenido relaciones con otras personas y con propiedades adquiriendo responsabilidades u obligaciones, morales unas, legales otras; las cuales han puesto en contacto directo con incontables riesgos.

Con relación a los riesgos, el individuo ha tratado, por todos los medios, de evitarlos o mitigar sus consecuencias.

Para definir el riesgo, debemos analizar la aparición de éste en cada una de las relaciones anteriormente mencionadas, ya que constituye el elemento fundamental en la institución del seguro.

En primer lugar, toda persona que sufre una pérdida de sus ganancias esperadas como consecuencia de: La muerte, una enfermedad y cualquier accidente. Los sucesos mencionados constituyen riesgos, ya que conllevan al desarrollo de pérdidas en las personas, lo que nos permite hablar del riesgo de muerte, enfermedad y accidentes.

Por otra parte, el individuo al contraer responsabilidades u obligaciones legales que, su no cumplimiento, le podrían acarrear serias consecuencias financieras y posteriormente de carácter moral, psicológico y sociológico.

En segundo lugar en las firmas comerciales e industriales:

  1. Hay riesgos de pérdida del activo y de la capacidad de pagos a causa de la destrucción o pérdida de la planta, u otra propiedad, debido a un incendio, terremoto, huracán etc.
  1. Los negocios también pueden tener pérdida por actos que originen daños a terceros, que pueden ocasionar una responsabilidad legal.
  1. Pueden tener riesgos de producción por la rotura de una maquinaria
  1. Los negocios pueden enfrenar riesgos sociales, tales como, huelgas, motines, etc. Lo que entorpece la operación comercial por lo tanto causan pérdidas.

Una vez analizada la presencia del riesgo en cada una de las relaciones que el individuo mantiene con otras personas, propiedades y responsabilidades, estamos en capacidad de llegar a una definición del “riesgo” y así podemos decir que:

“EL riesgo es un acontecimiento futuro e incierto que al momento de producirse da lugar a consecuencias perjudiciales.”

Es un acontecimiento futuro ya que es posible su realización, e incierto, ya que existe la posibilidad de que ocurra o no. Otra definición acerca del riesgo es considerar a éste como:

“La contingencia o posibilidad de sufrir un daño o pérdida.”

Y finalmente podríamos definir el riesgo como:

Acontecimiento, cuya aparición real o existencia se previene y se garantiza en la póliza. “

“ La incertidumbre que existe de que un suceso pueda ocurrir “.

II. EL RIESGO Y LA INCERTIDUMBRE

Hemos visto que el riesgo representa la posibilidad de que un hecho suceda o no; y debemos introducir un nuevo elemento de gran importancia en el campo del seguro como es la incertidumbre, y ésta se puede definir como:

El desconocimiento acerca de cuándo un hecho o suceso va a ocurrir, así como su duración e intensidad.

Ambos elementos, el riesgo y la incertidumbre, son la base fundamental del seguro, por lo tanto su entendimiento y análisis nos llevará a comprender las diversas funciones y la importancia de tan necesaria institución como es la del Seguro.

Ejemplo:

Un edificio por su naturaleza y actividades realizadas en él puede estar expuesto a un incendio. La posibilidad o contingencia de que un incendio dé lugar a consecuencias perjudiciales en el edificio, es decir, sufra daños, constituye el “Riesgo de Incendio”, mientras que la incertidumbre refleja un desconocimiento de cuándo, la duración y con qué intensidad ha de ocurrir el incendio.

III. CLASIFICACIÓN DEL RIESGO

El riesgo, por las consecuencias de su materialización, se clasifica de la siguiente manera:

  1. Riesgos especulativos
  2. Riesgos puros

Riesgos especulativos: Son aquellos cuyas consecuencias pueden ser favorables (de ganar) o adversas (de perder).

Ejemplo:

Juego de carrera caballos, juego de lotería, Póker, en los cuales el individuo, al realizar una apuesta, introduce otro elemento que es el azar y por lo tanto la posibilidad es de ganar o perder.

Riesgos puros: Son aquellos cuyas consecuencias del siniestro son totalmente adquiridas directamente en el lugar.

Ejemplo:

El incendio de un edificio, la rotura de una maquinaria, el robo de herramientas, etc., vemos que en esta clase de riesgos solo existen pérdidas o daños a las propiedades, no habiendo la posibilidad de lucro o ganancia.

En el seguro, el riesgo puro es su esencia y razón de ser, no así el riesgo especulativo que puede contener el lucro o ganancia e introduce el azar.

Clases de Riesgos Puros:

  • Constantes o estacionarios.
  • Progresivos
  • Catastróficos
  • Físicos u objetivos
  • Morales o subjetivos

Riesgo constante o estacionario: Cuando no puede alterarse la probabilidad de siniestro durante el tiempo del contrato.

Riesgo progresivo: Cuando la probabilidad de siniestro crece constantemente con el transcurso del tiempo como el riesgo de la muerte y enfermedad.

Riesgo catastrófico: Está determinado por la afectación en serie de una cantidad de unidades expuestas. Además, estos eventos son tan excepcionales y las circunstancias que lo producen tan difíciles que la probabilidad de pérdida se hace difícil de aproximar.

Para hacer frente a este problema se trata de dispersar los riesgos evitando la acumulación de exposición en un solo punto. Por otra parte, existen los riesgos excluidos en las Pólizas Básicas, que pueden ser incluidos mediante cláusulas adicionales, como por ejemplo: Terremoto, en la Póliza de Incendio, Guerra, Motín y Conmoción Civil, en la Póliza de Transporte; etc.

Riesgo físico u objetivo: Son todas aquellas características que presentan cada uno de los bienes descritos en la solicitud que recibe la compañía aseguradora. Es decir que como no todos los riesgos son iguales, habrán ciertas diferencias entre todas las características, las cuales aparecerán detalladas en cada solicitud.

Ejemplos:

En incendio, formará parte de este riesgo físico el tipo de negocio, la construcción del edificio, alumbrado, fuerza motriz, estado de orden, etc.

En automóviles, el riesgo físico será la clase de automóvil, su modelo, su uso.

En seguro de vida será la condición en la cual se encuentra la persona, la edad, etc. En seguro de accidentes personales el riesgo físico será la ocupación y eventualmente la edad.

Es de recalcar que todos estos datos servirán a la compañía para determinar la prima que se va a cobrar.

Los riesgos físicos, en el caso de seguros de vida, admiten otra clasificación:

  1. Riesgos preferentes.
  2. Riesgos ordinarios o normales
  3. Riesgos subnormales o tarados

Riesgos preferentes: Son aquellos que satisfacen altas normas físicas, tienen condiciones aceptables y permiten obtener cuotas más bajas; se caracterizan por lo siguiente:

  • Se ahorran gastos al vender importes más elevados.
  • Hay ahorro por la baja mortalidad debido a la selección más estricta.

Riesgos ordinarios o normales: Son aquellos que satisfacen las normas usuales de la compañía en cuanto a: límites de peso, límite de presión sanguínea, historial familiar, ocupación, etc.

Riesgos Subnormales o Tarados: Son aquellos riesgos deteriorados que no aceptará la compañía según su método ordinario de selección. Sin embargo, depende mucho del punto de vista individual de cada compañía, puesto que cada uno tiene su sistema particular de selección. No obstante, hay casos en que una compañía puede considerar un riesgo tarado de acuerdo a su norma corriente y asimilarlo a un riesgo normal.

Ejemplo:

  • Por ocupación: Pilotos, Personal de Siderúrgicas, Radiólogos, etc.

  • Por impedimentos físicos: Exceso de Peso, Miopía excesiva, etc.

Riesgo moral o subjetivo: Se refiere al peligro de pérdidas a causa de actividades mentales del hombre. Es facultad de la compañía el aceptar o no este tipo de riesgo. El riesgo moral representa uno de los enemigos más importantes del seguro porque ocasiona pérdidas cuantiosas.

Este riesgo comprende dos aspectos:

  1. Riesgo moral activo
  2. Riesgo moral pasivo

Riesgo moral activo: Se refiere a cuando se comprueba que el asegurado deliberadamente provoca o ha tenido la intención de causar el siniestro.

Riesgo moral pasivo: Se refiere a la negligencia y los descuidos manifiestos del asegurado que surgen del mismo hecho de estar asegurado.

IV. EL RIESGO Y EL SEGURO

Cuando queremos resolver un problema de cualquier tipo, es necesario que conozcamos a fondo todos aquellos detalles que nos harán más fácil encontrar la posible solución. Podemos asimilar esto al seguro aplicándolo al riesgo; por lo tanto, primero es necesario un conocimiento lo más exacto posible del mismo y conocer también si estamos sometidos a él. Por consiguiente, para dar un tratamiento adecuado al riesgo, primero debemos tener un conocimiento cabal de cuál es el riesgo y de cuáles son las características que él presenta. Cuando poseemos ese conocimiento, surgen las posibilidades siguientes:

  1. Evitar el Riesgo

Es factible únicamente cuando hay el deseo y la posibilidad de elegir.

Ejemplos:

El que desea ir a San José de Costa Rica, puede evitar el riesgo de un accidente aéreo viajando en automóvil.

Para evitar morir ahogado en el mar, evitar bañarse en él.

Cuando no es posible evitar el riesgo se debe buscar una forma de poderle hacer frente, haciendo todo lo posible para mitigar sus consecuencias.

 2. Afrontar el Riesgo

Entre las técnicas más utilizadas para afrontar el riesgo tenemos las siguientes:

  • Asumir el Riesgo.
  • Transferir el Riesgo.

Asumir el Riesgo: La asunción del riesgo puede hacerse por:

  • Ignorancia o desconocimiento
  • Desidia
  • Resignación
  • Intencionalmente

Asunción del riesgo por ignorancia o desconocimiento: Se refiere a situaciones en las cuales el individuo ignora la existencia del riesgo a que está expuesto, al igual que desconoce la posibilidad de transferir el mismo.

Ejemplo:

Una persona desconoce que padece una enfermedad y no toma las previsiones del caso, como es el de obtener un Seguro de Vida que respalde a todas aquellas personas que están bajo su responsabilidad en caso de su fallecimiento.

Asunción del riesgo por desidia: Se presenta este caso cuando el individuo, conociendo la existencia del riesgo al cual será expuesto, no toma las precauciones necesarias para mitigar las consecuencias de éste.

Ejemplo:

Una persona que estando expuesta al riesgo de muerte prematura no toma las precauciones necesarias para que en caso de su fallecimiento su familia quede amparada económicamente.

Asunción del riesgo por resignación: Esta situación se presenta cuando se conoce de la existencia del riesgo, pero hay que asumirlo porque no existe otra posibilidad de elección.

Ejemplo:

Una persona enferma que por su condición no puede obtener un seguro de vida.

Asunción del Riesgo Intencionalmente:      En este caso se conoce la existencia del riesgo al cual se encuentra expuesto pero se asume, ya que éste puede ser insignificante o cuando se cree que el aceptar le resultaría más económico que transferirlo.

Ejemplo:

Cuando una empresa asume el daño ocasionado por la rotura de cristales por considerarlo un daño de menor cuantía.

3. Transferir el riesgo:

Significa inducir a otro a que asuma ese riesgo o también significa traspasarlo a otro.

De forma particular, el proceso de transferencia del riesgo en el seguro se da de la siguiente manera:

El que transfiere el riesgo se llama “asegurado” y quien mediante el cobro de cierta cantidad de dinero se compromete a asumir ese riesgo es llamado “asegurador”. Asumir el riesgo es la misión del Seguro.

V. LA PREVENCIÓN DEL RIESGO

La prevención del riesgo constituye una de las mejores vías para mitigar o reducir las consecuencias perjudiciales derivadas del riesgo, pero no siempre resulta la más eficaz, aun cuando sea la más económica. Sin embargo, es de especial consideración porque mientras más y mejores sean las técnicas adoptadas para la prevención de los riesgos, nos dará como resultado una mejor protección y conservación de las personas así como de los bienes asegurados.

Cualquiera de los sistemas adoptados para enfrentar el riesgo es conveniente que vaya acompañado de la prevención, para así poder obtener un mejor resultado ante la posibilidad de la ocurrencia de un daño o una pérdida.

REQUISITOS PARA QUE UN RIESGO SEA ASEGURABLE

Para que un riesgo sea asegurable debe cumplir los siguientes requisitos:

  1. Requisitos Jurídicos
  2. Requisitos Técnicos

Requisitos Jurídicos

Representados por la existencia real de las cosas objetos del contrato de seguro y por consiguiente sujetos a un riesgo, todo ello dentro de los límites legales.

Entre los requisitos jurídicos del riesgo se encuentran:

  • Posibilidad absoluta del riesgo
  • Posibilidad relativa del riesgo
  • Riesgo retroactivo
  • Determinación específica del riesgo
  • El azar en el riesgo
  • Riesgo excluido
  • Riesgo prohibido

Posibilidad absoluta del riesgo: No se puede tratar de un acontecimiento puramente imaginario que en ninguna circunstancia puede producirse, ya que si es así no hay riesgo, y si no hay riesgo tampoco hay seguro.

Ejemplo:

Asegurar contra inundación a un inmueble situado en la cima de la montaña.

Posibilidad relativa del riesgo: Además de ser indispensable que exista posibilidad absoluta del riesgo, legalmente debe haber una relación económica entre el asegurado y el bien que se asegura.

Ejemplo:

En caso de que alguien quiera asegurar un edificio contra incendio sin tener con éste ninguna relación económica. El edificio está expuesto al riesgo pero la persona no sufrirá ninguna pérdida en caso de que se produzca el daño.

Riesgo retroactivo: Puede ocurrir que el acontecimiento se esté llevando a cabo o se haya realizado, en cuyo caso existe una posibilidad relativa del riesgo.

El riesgo ha de ser siempre un acontecimiento futuro, susceptible de realizarse después de la conclusión del contrato. Sin embargo, ésta incertidumbre objetiva puede ser también subjetiva por existir en la mente de una de ellas o en ambas partes, cuando se contrate un riesgo ya pasado sobre el que alguno de los contratantes o ambos supieran si se ha o no realizado.

Este tipo de seguro retroactivo se presenta en el seguro de transporte marítimo.

Se habla de retroactivo por existir el riesgo en cuanto al pasado, sólo en la mente de las personas.

Determinación específica del riesgo: La naturaleza y alcance del riesgo deben estar perfectamente determinados y conocidos por el asegurado y asegurador. Por eso si se modifican las condiciones del riesgo, la compañía puede anular la póliza, sin embargo, es conveniente apuntar dos salvedades a este hecho:

  • Que se ha de tratar de circunstancias que disminuyen el riesgo, no lo agraven.

  • No se produce la anulación, si cualquier omisión, puede corregirse por medios técnicos.

Ejemplo:

Una edad incorrecta en una póliza de vida.

El azar en el riesgo: Otro requisito jurídico del riesgo es que no debe depender exclusivamente de la voluntad de las partes.

Por ser el seguro un contrato de MÁXIMA BUENA FE en base a un riesgo incierto, deben quedar excluidos todos los supuestos siniestros provocados o realizados dolosamente por el asegurado. El dolo, por lo tanto, no puede constituir riesgo asegurable.

Riesgo excluido: Se refiere a aquel riesgo que los aseguradores no cubren en la póliza básica, a menos que se pague una sobreprima.

Ejemplo:

Líneas aliadas al Seguro de Incendio, tales como la cobertura de terremoto.

Riesgo prohibido:          Es el riesgo que las compañías aseguradoras no cubren bajo ninguna circunstancia porque atentan contra el ordenamiento jurídico establecido.

Ejemplo:

El dolo, las penas corporales privativas de libertad, multas por infracción, etc.

Requisitos Técnicos

No basta con que el riesgo cumpla con los requisitos jurídicos, debe cumplir además con los requisitos técnicos.

La ciencia actuarial es la llamada a definir cuáles son los riesgos asegurables desde el punto de vista técnico. Es necesario tener presente determinadas características técnicas que permiten valorar, apreciar y hacer posible la aceptación del riesgo por parte del asegurador, en consecuencia, estos requisitos conllevan al cálculo de la prima.

Se pueden señalar los siguientes requisitos para que el riesgo sea técnicamente asegurable:

  • La determinación específica del riesgo
  • La duración del seguro
  • La suma asegurada
  • La dispersión

  La determinación específica del riesgo:

Es aquel requisito que le permite a la compañía aseguradora establecer una pérdida máxima probable en cada contrato de seguro.

La duración del seguro:

En cuanto a la duración se ha tomado como costumbre establecer el año como unidad de tiempo. La totalidad del riesgo que cae bajo la responsabilidad del asegurador surge, por tanto, del conjunto de riesgos particulares que desde el momento que comience la vigencia de la póliza hasta que ésta termine.

La suma asegurada:

Valor atribuido por el titular de un contrato de seguros a los bienes o personas cubiertos en la póliza y cuyo importe es la cantidad máxima que está obligado a pagar el asegurador, en caso de un siniestro.

La dispersión:

Es el reparto o distribución que la actividad aseguradora precisa tener de los riesgos asegurados para una correcta compensación estadística.